中心静脉导管及Medtronic EDM系统在蛛网膜下腔出血中的应用研究

韦可聪 张高炼 朱云中 梁韡斌

广西中医药大学第一附属医院神经外科 南宁 530023

腰大池持续外引流被广泛用于蛛网膜下腔出血、脑室出血等治疗中，拥有良好的治疗成效［1］。引流管的选择上，当前比较趋向于采用中心静脉导管或MedtronicEDM系统，对于腰大池持续外引流治疗蛛网膜下腔出血、脑室出血之前已经展开了广泛的研究，但难得见到比较两种导管在腰大池持续外引流应用中各自的优势与劣势。本文就通过比较中心静脉导管或MedtronicEDM系统在引流过程中的不同表现，展开讨论为进行腰大池持续外引流时选择合适的引流导管提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我科2011-01—2012-12需进行腰大池持续外引流的蛛网膜下腔出血及脑室出血患者60例作为研究对象，男35例，女25例，年龄23～75岁，平均（42.9±7.5）岁，蛛网膜下腔出血42例，脑室出血18例；15例GCS评分3～8分，17例评分9～12分，28例评分12～15分；按照随机对照原则分为中心静脉导管组及Medtronic EDM系统组，每组30例。2组患者在致病原因、年龄、病情严重程度等方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 研究采用的主要材料为ARROW牌中心静脉置管包和Medtronic EDM系统。

中心静脉导管腰穿置管方法：行Tuohy针常规穿刺成功后，把J形导引钢丝置入针尾，待平齐针尾处的J形导引钢丝的刻度读数为14cm时，沿导丝退出Tuohy针，用Seldinger手法置入14G中心静脉导管；导管置入深度（导管没入背部皮肤的刻度）为Tuohy针没入皮肤的刻度加3～5cm，用固定夹将导管固定，将输液泵延长管与导管相连，另一端接脑室引流装置，调节引流瓶的高度控制引流速度。

Medtronic EDM系统腰穿置管方法：行Tuohy针常规穿刺成功后，将病人头部放低，于Tuohy针内置入EDM导管，从穿刺部位向头部穿刺8～10cm，缓慢取出Tuohy针，用固定夹将导管固定；将腰椎导管应力消除装置滑到导管末端并与闭式锁定接头牢固固定，锁定接头，将输液泵延长管与导管相连，另一端接脑室引流装置，调节引流瓶的高度控制引流速度。

1.3 观察指标 在进行腰穿置管时记录有否神经刺激症状；记录每日引流量，隔天取脑脊液进行脑脊液常规检查，记录脑脊液中红细胞数量，待脑脊液从红色变清亮，检查脑脊液细胞数＜30×106，夹闭引流管24h后复查头颅CT无脑积水征象，给予拔除引流管，记录引流时间；观察记录在引流期间有否中枢神经系统感染、脑脊液漏；记录引流术后直至出院时是否存在脑积水及症状性血管痉挛；记录每例病人在腰大池引流术时的治疗费用。

1.4 统计学方法 应用SPSS 13.0软件进行数据的统计与处理，计数资料以%表示，采用χ2检验，计量资料以（±s）表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 引流效果 2组日均引流量、引流时间、红细胞变化情况差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 2组引流效果比较 （±s）

表1 2组引流效果比较 （±s）

组别 n 日均引流量（mL）引流时间（d）红细胞变化（×108／L）中心静脉导管组30 230.8±43.8 8.1±2.5 2.22±0.25 Medtronic EDM系统组30 241.6±37.9 7.9±2.4 2.14±0.31 t 值1.021 0.310 1.100 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 并发症 中心静脉导管组脑积水、血管痉挛、神经刺激、脑脊液漏发生例次分别为7、8、20、8、5例远高于Medtronic EDM系统组（P＜0.05），见表2。

表2 2组患者置管并发症比较

2.3 费用 中心静脉导管组平均费用为（1 052.8±189.4）元，Medtronic EDM系统组费用为（3 782.6±462.4）元，2组比较差异有统计学意义（χ2＝35.565，P＜0.05）。

3 讨论

脑血管痉挛缺血性脑损害以及蛛网膜颗粒粘连造成交通性脑积水是蛛网膜下腔出血主要的威胁。目前研究显示［2］，蛛网膜下腔出血后由于大量的血性脑脊液含有5-羟色胺（5-HT）、内皮素（ET）等多种血管活性物质，导致血管痉挛继发脑缺血，严重者可引起脑梗死。蛛网膜表面聚集的红细胞阻碍了蛛网膜绒毛对脑脊液的吸收。脑积水出现的原因是血性脑脊液刺激蛛网膜下腔纤维增生，形成蛛网膜下腔局部粘连，妨碍脑脊液循环。因此，尽早清除蛛网膜下腔出血成为预防脑血管痉挛及脑积水发生的一种有效途径。

开颅清除、脑室外引流、腰大池持续引流、腰穿置换是清除蛛网膜下腔出血主要方法。开颅手术彻底清除蛛网膜下腔积血及其分解产物十分困难，而且创伤大，有增加脑水肿、脑损伤的危险。因此只能在处理蛛网膜下腔出血病因（如动脉瘤夹闭）时，才同时清除术区蛛网膜下腔内血块，范围有限［3］。脑室外引流通常在合并脑室出血时应用，尤其出现梗阻性脑积水时，脑室外引流就非常必要，但一般而言，脑室外引流管放置时间不超过7d，否则易引起颅内感染，而蛛网膜下腔积血很难在此期间内清除［4-5］。腰穿置换方法可清除蛛网膜下腔积血，但其需要反复腰穿，病人难以配合，而且每次置换出的血性脑脊液有限。相对于前几种清除蛛网膜下腔出血的方法，腰大池持续引流有以下优点：（1）腰穿1次即可，成功率高，创伤小。（2）可控制引流流速，缓慢且均匀引流脑脊液能使颅内压缓慢均匀下降，明显的压力差导致脑疝的发生几率极小，对有效降低顽固性颅内高压有很好的效果。（3）引流量较大，每天引流量可达到300～500mL。（4）带管时间10～14d，有时可延长至21d。（6）经鞘内送检脑脊液和治疗更方便。

在腰大池持续引流管的选择上，中心静脉导管和Medtronic EDM系统是当前的主要选择。本次研究结果显示，中心静脉导管和Medtronic EDM系统在引流量、平均引流时间、红细胞变化等情况差异不大，均取得良好结果。但是Medtronic EDM系统有效控制了并发症的发生，脑积水、血管痉挛、神经刺激、脑脊液漏、脑积水等明显低于中心静脉导管组。Medtronic EDM导管由具有射线不透性的硅橡胶管制作，在具有其他导管优势的同时，Medtronic EDM系统置管仅需将Tuohy针倾斜对准头部，导管直接导入，省去了导引钢丝，减少了对马尾神经的刺激，引流后并发症的发生大幅度减少。

Medtronic EDM系统置管效果良好，并发症少，值得临床推广，但是由于Medtronic EDM系统置管较其他置管方法价格昂贵，对于病情严重的患者我们仍旧建议使用Medtronic EDM系统置管，但对于症状较轻的低收入患者亦可以考虑中心静脉导管置管。

［1］罗日向，李次发，温德树，等.密闭式腰池引流微泵置换脑脊液治疗外伤性蛛网膜下腔出血［J］.医药卫生，2012，22（5）：66-69.

［2］郭军，郑瑞霞，辛红杰，等.腰大池持续引流治疗各种蛛网膜下腔出血脑室积血152例分析［J］.中国实用医药，2012，7（6）：109-110.

［3］晋元卓.37例蛛网膜下腔出血患者行中心静脉导管持续腰大池引流的应用及护理［J］.中国保健营养，2012，（5）：205.

［4］高喜松，张秀娟，肖三潮，等.腰大池持续脑脊液引流术中应用的两种导管临床研究［J］.中国美容医学，2012，21（2）：1 061-1 062.

［5］姚倍金，张利，刘窗溪，等.腰大池持续外引流术73例临床应用体会［J］.贵州医药，2012，36（2）：133-134.