股骨远端粉碎性骨折的手术治疗探讨

李保恩 朱斌 华森 春飞

骨折是指在直接或间接暴力的作用下人体骨骼的连续性或完整性中断，骨组织遭到破坏。目前，骨折治疗的原则是复位、固定和康复治疗[1]。股骨远端粉碎性骨折其骨质破碎成3块以上（含3块）。近年来，随着微创手术的发展及内固定新材料的研发，治疗股骨远端粉碎性骨折主流方法已从统的保守医治变为采用积极的外科手术医治，效果显著[2]。本研究探讨逆行带锁髓内钉固定术、股骨髁钢板内固定术、微创内固定术治疗股骨远端粉碎性骨折的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年3月～2014年1月云南省普洱市解放军62医院收治的股骨远端粉碎性骨折患者26例（男16例，女 10例），年龄（26±60）岁，平均年龄 45.3岁；体质量（62.0±49.5）kg；身高（154.92±175.80）cm；受伤部位：左膝 17例，右膝5例、双膝同时损伤4例；损伤原因：车祸伤害14例，摔撞9例，打架致伤3例。患者进行X线平片判断股骨受损部位：股骨单纯髁上骨折9例、单纯髁间骨折2例、髁上联合髁间骨折15例。

1.2 手术治疗

1.2.1 术前基础治疗所有患者入院时均进行常规血压、脉搏、呼吸、血常规、尿常规等检查，以排除其他重要脏器的损伤或合并其他严重疾病。休克体征患者迅速抢救，调节水盐、酸碱平衡；有大出血者，应先行加压止血或注射血小板帮助止血；开放性骨折患者先清创缝合，预防性应用抗生素。

1.2.2 手术方法患者住院早期可行胫骨结节牵引，确定受伤部位无感染且消肿后可作股骨下段前外侧切口，切断部分股外而肌腱，股骨远端骨折区充分暴露，股骨远端股骨髁直视下进行解剖复位，保证关节面复位良好，如髁上骨折缺损严重可进行适当植骨。具体操作：（1）微创内固定术：取膝关节前后侧切口，直视下进行解剖复位，并用克氏针临时固定，注意留出必要的位置。采用X线观察初期复位情况，为维持牵引和固定可用牵开器。不破坏骨膜的情况下，经股外侧肌肉下方隧道放置微创内固定系统钢板，其对侧利用瞄准装置经皮小切口固定钢板螺钉。（2）逆行带锁髓内钉固定[3]：膝关节作外向切口，注意绕开髌骨。直视下进行股髁关节面解剖复位，用松质骨螺钉固定髁间骨折，用开口器在髁间窝开口，扩髓后安装恰当带锁髓内钉进行固定。（3）股骨髁钢板内固定术：切口同上者，先克氏针临时固定髁间骨折，使之转变为髁上骨折，恢复关节面平整，然后再采用股骨髁钢板固定髁上骨折，骨折缺损严重时可行自身髂骨植骨。

1.2.3 术后术后早期可以CPM功能锻炼，促进血液循环、骨骼生长愈合。定期影像学检查，以防成角、愈合畸形以及死骨形成。同时注意营养支持与细菌的感染。

2 结果

手术后膝关节功能恢复优良率逆行带锁髓内钉固定术最高，股骨髁钢板内固定术最低，微创内固定术居中，差异有统计学意义（P＜0.05）；进行股骨髁钢板内固定术式患者失血最多，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 3种术式比较

3 讨论

现代科学技术发展，新的器械、新的工艺越来越先进，然而，人们受到伤害的危险亦随之增大。骨远端粉碎性骨折常见于交通事故、高空坠伤、建筑倒塌压伤等情况[4]。由于股骨远端粉碎性骨折时，关节破损严重，加之周围软组织、神经、血管也常受到严重损伤，采用手法复位保守治疗疗效不佳，骨折愈合较慢，膝关节功能恢复较差，现已较少采用，普遍都积极进行手术治疗。股骨远端骨折为高能量损伤，急诊时要检查有否合并股动脉动损伤，若有动脉动损伤需急行骨折简单固定，通常就地取材，进行外固定，随后迅速入院行股动静脉修复急诊手术[5-6]。带患者情况稳定，具有一定手术耐受力时，可进行外科手术治疗股骨远端粉碎性骨折。手术中注意股骨远端膝关节面复位，必要的关节骨块、软骨运用克氏针固定，肌腱断裂应缝合以防肌萎缩，同时外理小的累关节面骨块。髁间骨折完全固定后，再复位固定股骨干与髁上骨折，注意力线与对位、对线，要避免股骨髁的前后旋转移位，导致术后膝关节过度背伸或背屈。同时检查有无膝关节交叉韧带损伤及侧副韧带损伤，必要时二期修复。手术技术的进步及内固定新材料的研发，使股骨远端粉碎性骨折手术术式较为多变[7-8]。

综上所述，逆行带锁髓内钉固定术、股骨髁钢板内固定术、微创内固定术3种术式对股骨远端粉碎性骨折的治疗良好，其中股骨髁钢板内固定术创伤较大，因而出血量较多。3种术式中逆行带锁髓内钉固定术处于优势地位。

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