缺血性脑卒中急性期动脉溶栓治疗36例临床分析

杨 柳 黄 军

1）湖南郴州市湘南学院附属医院神经内一科 郴州 423043 2）湖南郴州市第四人民医院麻醉科 郴州 423000

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院于2011－01—2014－12收治的36例缺血性急性脑卒中患者，进行符合《中国脑血管病防治指南》［1］溶栓标准的急性期动脉溶栓治疗。男22例，女14例，年龄26～81 岁，平均60.64 岁。从发病到治疗时间2.5～20h。所有病例均通过动脉内溶栓治疗。3例出现昏迷、昏睡等意识障碍，4例失去了正常的语言能力和偏身感觉障碍，2例出现四肢瘫，27例偏瘫。

1.2 血管造影及治疗方法 36例急性缺血性脑卒中患者在经过医院的询问病史和神经科、内科的常规检查后，对脑部出现大面积脑梗死及脑出血的患者不进行CT 检查，其他患者均行头颅CT 平扫检查，然后对应采取脑动脉溶栓治疗。但必须要避开可能由于特殊病症所致的术后禁忌证，如发生明显出血倾向、近期施行过脊柱手术或头部手术、心肝肾功能异常、心脑血管疾病并发症等。经过明确诊断后，即刻对患者采取股动脉插管全脑血管造影检测，准确定位具体的血管闭塞部位，再确定相应的责任血管，接着使用微量泵将尿激酶持续的泵入患者的动脉，保持1万U 每分钟的速度且总量为125万U。再通过尿激酶导引形成导管造影，对闭塞血管的再通情况做进一步观察。每20 min就复查一次造影，同时借助导丝机器捣碎血栓，最终扩大血栓与尿激酶的接触面积，从而实现溶栓时间的缩短。如果再通血管狭窄则采取血管成形术进行治疗，或通过扩张球囊置入支架进而解决再通术后血管狭窄的问题。术后对患者留置导管鞘并进行24 h的脑血管造影复查和核磁共振成像复查。根据患者的治疗情况相应给予常规的抗血小板凝集、脑保护剂、扩容治疗。

2 结果

经过血管造影检查，36例缺血性脑卒中急性患者有7例未见明显异常，另外29例均出现脑血管闭塞影像，20例患者为颈内动脉系统血管闭塞：8例大脑中动脉主干闭塞，7例大脑中动脉分支闭塞，4例颈内动脉闭塞和1例大脑前动脉闭塞；8例椎基底动脉系统血管闭塞和1例双侧大脑前动脉及大脑中动脉均闭塞。36例缺血性脑卒中急性患者中，4颈内动脉闭塞患者经过再通术后中有2 例溶栓成功，再通率为50.0%，8例大脑中动脉闭塞经过再通术后有5例溶栓成功，再通率为62.5%，其中2例患者的颈内动脉溶通成功，7例大脑中动脉分支闭塞患者4例溶通成功，再通率为57.1%，8例椎基底动脉系统闭塞患者5 例溶通成功，再通率为62.5%。3例患者由于出现明显的血管狭窄而施行球囊扩张和支架置入术，其中1例经过动脉溶栓术后脑内出血而出现血肿，7例患者脑血管造影没有表现异常情况。36例患者经过治疗后临床症状有明显好转或完全恢复正常22 例（61.1%）。且四肢瘫患及偏瘫共济失调明显改善，失语患者逐渐恢复言语，临床恢复效果好。29例在6h内施行动脉溶栓治疗。13例患者的临床症状无好转，1例死亡。

3 讨论

由于急性脑梗死发病急且恢复较慢，因此，临床治疗需根据患者的具体病情发展选择不同的治疗方法［2］。脑神经细胞不可以长时间缺血，而决定脑动脉内溶栓疗效能否成功的关键因素在于动脉内泵入尿激酶与患者发病的时间间隔。研究表明在6h内施行脑动脉溶栓治疗比6h后施行脑动脉溶栓治疗，疗效最好。基于基底动脉闭塞的极高病死率，可以适当延长椎基底动脉系统进展性卒中治疗的溶栓治疗时间，可以延长至24h。国内外医药学者经过研究普遍认可3～6h为溶栓的最佳时间窗，而超过6h再次恢复血流则可导致脑部再灌注损伤，并导致出血、脑水肿等症状［3］。临床实践证明，对于是否需要打通颈内动脉完全闭塞现象可以通过观察侧支循环建立充分与否来决定，当侧支循环建立不充分时应尽量使闭塞的颈内动脉再通。当侧支循环建立充分时，若采取颈内动脉溶栓会引起破裂的栓子堵塞侧支循环的危险。由于血管造影机分辨率的局限性，造影片上无法显示全部穿支动脉闭塞情况，7例患者的脑血管造影没有显示明显的异常影像。由于动脉内溶栓后栓子会破裂或自由转移，即使动脉主干保持畅通，但碎片也会导致开放的穿支出现微栓塞现象。需要根据具体的临床症状对相应的责任动脉行溶栓治疗，本研究临床症状有22例患者溶栓治疗后临床症状明显好转或完全恢复正常。血栓的再次形成会导致血管闭塞，主要原因是由狭窄血管内的斑块引起，而致使动脉内溶栓治疗不成功。溶栓术后可以据临床疗效给予患者相应的球囊扩张术和支架植入术配合治疗，据研究急诊溶栓后血管再次闭塞的比率高达70%。脑动脉和基底动脉的动脉硬化性狭窄是导致脑梗死的主要原因，而血管内腔的情况决定了血栓的形成率［4］。采取溶栓治疗术对新鲜血栓的患者进行治疗不会影响狭窄而粗糙的血管内腔。临床上，当血管闭塞部位牵连到豆纹动脉时，进行溶栓治疗时需要特别小心。本研究有1例在施行动脉溶栓治疗后由于脑内出血而形成血肿，牵连豆纹动脉致使血管再通后出血。脑梗死脑动脉血管内溶栓治疗比静脉溶栓更具优势，可以在治疗的同时对脑血管进行全面深入的认识，为后续进一步做治疗做好准备，对预后有一个较明确的判断。目前，大量的医学研究已经证明人类的鼻腔与脑部之间存在特殊的连接方式，使得鼻腔给药时药物会通过鼻黏膜吸收，然后绕过血脑屏障直达神经系统，加快了药效的发挥，很大程度上减少了人体不必要的全身效应［5］。

综上，对缺血性脑卒中急性期患者采取动脉溶栓治疗具有显著的临床疗效。而对脑保护剂、新型溶栓药的研发还需进一步提高，进一步提高急性期患者的疗效。

［1］ 饶明俐.中国脑血管病防治指南［J］.中华人民共和国卫生部，2005：32－33.

［2］ 张汉义，李威，高风琴，等.缺血性脑卒中急性期动脉溶栓治疗79例临床分析［J］.中风与神经疾病杂志，2007，24（2）：238.

［3］ 杨瑞民，程敬亮，张希中，等.急性脑梗塞动脉内溶栓时间窗选择与疗效分析［J］.实用放射学杂志，2007，2（4）：5.

［4］ 李慎茂，缪中荣，朱风水，等.脑栓塞急诊溶栓与颅内支架成形术的临床应用［J］.中华医学杂志，2003，83（1）：9.

［5］ 汪东良，陈强，谢增华，等.不同方法治疗大面积脑梗死的疗效分析［J］.中国医师进修杂志，2011，6（3）：11.