医护合作预防锁骨下静脉置管异位的临床应用

叶红波 项美玲 钱琴丹

（浙江省宁波市第七医院ICU，浙江 宁波315200）

中心静脉置管在心脏和危重患者中多被应用于快速输血、输液[1]，在重症监护室还常被用于测量中心静脉压、Picco监测、Swan-Ganz监测、输注血管活性药物等。临床上，中心静脉置管的途径有多种，如颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉、颈外静脉等。锁骨下静脉由于其血管管腔大，休克时，血管不易塌陷，位置恒定，不易发生移位，患者活动以及舒适度好，故常被用作腔静脉置管的首选方法[2]。但锁骨下静脉置管导管头端异位的发生率较高，异位主要发生在颈内静脉[3]。异位的导管容易引起管道堵塞、导管损坏、血栓性静脉炎、血管破裂和血流动力学监测误差等不良后果[4]。我科2013年10月-2014年5月共锁骨下静脉置管132例，锁骨下静脉置管时，均采取医护合作，在导管异位预防方面取得了较好成绩，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组132例，均行右锁骨下静脉置管，其中男79例、女53例；年龄16～88岁，平均年龄（58.70±18.43）岁；重症胰腺炎8例，急性心功能不全13例，多发伤23例，感染性休克8例，脑外伤术后21例，重症肺炎14例，胃癌术后8例，高血压脑出血12例，中毒16例，急性肾功能衰竭9例。所有患者或家属均签署知情同意书，已排除锁骨下静脉置管禁忌症、锁骨上窝压迫禁忌症如颈部肿块患者和禁忌头部旋转的患者。所有穿刺者为重症监护室医生，能熟练进行锁骨下静脉置管。合作者为重症监护室3年以上护士，已经过锁骨下静脉置管配合培训，能熟练操作Site～Rite×5超声导引系统。

1.2 物品与器械 Arrow双腔或单腔导管，Arrow导管配套测压针，Site～Rite×5超声导引系统，KL-250超声藕合剂。

1.3 方法

1.3.1 穿刺前准备 医护共同进行右颈内静脉探查，明确颈内静脉走行、血管深度、直径。自颈内静脉近心端按颈内静脉走行记号笔做标识约4cm长，以减少操作中探查时间，最后将探头涂藕合剂后，装入无菌保护套内，放置无菌区域。

1.3.2 穿刺 所有穿刺均取右侧锁骨下静脉，患者取轻度头低位（Trendelenburg’s体位），头偏向左侧，上肢略外展，保持锁骨略向前，使锁肋间隙张开，便于进针。穿刺点选择锁骨中内1／3交界或锁骨中点下方1横指，针杆与锁骨外缘呈45°夹角。穿刺方向指向胸骨上窝，刺到锁骨下缘后，针尖略后退，调整进针角度，努力保持针杆与第1、2肋所形成的平面平行进针，边进针边回抽，抽到通畅暗红色回血后，测压针测试压力，证实为静脉血管。送入导丝，超过穿刺针针尖3cm左右暂停。

1.3.3 合作 护士戴无菌手套站患者头端，待导丝进入血管3cm左右后，轻轻旋转患者头部至右侧，一手持超声探头放置于颈内静脉近心端，超声屏幕显示颈内静脉宽大的横截面，再探头向内下按压，直至屏幕显示血管闭合，导丝置入预定长度后，松开超声探头。医生撤出穿刺针，扩张皮下组织后，置入导管13～15cm。护士再次持超声探头垂直于颈内静脉方向由下至上反复扫查，观察颈内静脉内有无强回声点。探头旋转90°，纵向扫查颈内静脉内有无等号样强回声线[5]，以避免导管紧贴血管壁导致的误判断。初步判定导管未误入颈内静脉后，缝合固定、包扎，撤除无菌屏障。再行床边胸片检查，确认导管有无异位。

2 结果

132例右锁骨下静脉置管，除5例穿刺失败改右颈内静脉置管外，1例B超显示导管异位入右颈内静脉，予重新调整，所有126例经胸片验证，均未显示导管异位。

3 讨论

3.1 导管异位是锁骨下静脉置管的近期并发症[6]，与锁骨下静脉的解剖有一定的关系。锁骨下静脉是腋静脉的延续，位于锁骨内侧约1／3的后上方，男性长约4cm，女性长约3.8cm，在胸锁关节的后方与颈内静脉汇合形成头臂静脉，其汇合处所形成的较钝的夹角为静脉角，特别是右侧静脉角接近于直角。第1肋与锁骨之间，有一向前的夹角，此夹角男性约53°，女性约50°[7]。颈内静脉是颈部最粗大的静脉，静脉下端呈纺锤形膨大，且管腔经常处于开放状态[8]，也为导管误入提供了解剖上的便利 。穿刺时，当导丝送至锁骨下静脉胸锁关节端后，向上可至颈内静脉，向下可经头臂静脉入上腔静脉。导丝置入过程中“J”形弯头很可能被血管壁阻挡而上翘，最终进入颈内静脉。

3.2 医生穿刺时，需注意保持穿刺针斜面向下，以减少导丝“J”形弯头受血管壁阻挡的可能性。穿刺针进针方向指向胸骨上窝，如朝上指向胸骨上窝与喉连线的中点时，导管易进入同侧颈内静脉[9]。撤穿刺针需注意动作轻柔，避免带出导丝。本组1例超声显示导管误入颈内静脉，回顾撤穿刺针时存在导丝外移过程。送导丝超过穿刺针针尖3cm左右，护士将患者头部轻轻旋转至右侧，头部旋转至右侧，可减小锁骨下静脉与颈内静脉的角度，避免导丝“J”形弯头在夹角处被血管壁阻挡而上翘进入颈内静脉。Site～Rite×5超声导引系统探头宽5cm，厚1.5cm，保证有足够的截面按压宽大的颈内静脉。按压力度以超声屏幕显示血管刚闭合为度。因颈动脉窦位于颈内动脉和颈外动脉的分叉处，刺激颈动脉窦，可影响动脉血压、心率、心输出量，产生心率减慢和血压下降。超声探查可直接评估血管的走行、深度、直径，指导按压的力度、位置，避免过度按压造成病人不适，也可避免因按压力度不够、位置不准确而使颈静脉未完全闭合，最终导致导丝异位至颈内静脉。本组患者按压时，均未出现心率减慢和血压下降，所有清醒患者未诉不适。1例导管误入颈内静脉，最终考虑因外撤穿刺针时导丝外移所致。导管置入后，再次超声检查，有利于调整，而且可减少因一次置管不成功致反复摄片检查，减少病人的射线伤害和经济负担。

3.3 重症监护室患者病情危重，锁骨下静脉置管常被用于测量中心静脉压、Picco监测、Swan-Ganz监测、快速扩容补液、输注血管活性药物等。导管易位，可使各监测数据不能真实反应患者的实际情况，影响病情判断；输注刺激性溶液，可能引起血栓性静脉炎、导管堵塞等，故保持导管置入位置正确，临床意义重大。本组132例，5例穿刺失败，改颈内静脉置管，1例B超显示导管异位入颈内静脉，予重新调整。所有126例经胸片验证，均未显示导管异位。与报道成人锁骨下静脉置管到位率约80%，儿童约33%[10]相比较，有显著临床意义。

综上所述，锁骨下静脉置管时医护合作，可显著减少导管异位概率，值得临床推广应用。

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