地佐辛复合咪达唑仑在剖宫产手术中的应用

西电集团医院(西安710077) 邱正国 刘文雄

地佐辛复合咪达唑仑在剖宫产手术中的应用

西电集团医院(西安710077) 邱正国 刘文雄

目的：探讨地佐辛复合咪达唑仑在剖宫产手术中的应用。方法：拟行子宫下段剖宫产术产妇90例，年龄22～36岁，随机分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组各30例，分别在胎儿娩出即刻分别静脉注射芬太尼+咪达唑仑、地佐辛+咪达唑仑及同量生理盐水。监测各组产妇入室时(T0)和注射地佐辛、芬太尼、咪达唑仑或生理盐水后5min(T1)和30 min(T2)的平均动脉压(MAP)、心率(HR)、血氧饱和度(SPO2)的变化；不良反应如恶心呕吐、呼吸抑制、寒颤、宫缩痛、牵拉反应的发生情况；采用警觉/镇静评分(OAA/S)，进行遗忘程度评定。结果：注射药物不同时间点，咪达唑仑复合芬太尼和地佐辛与生理盐水在镇静评分和MAP、HR值差别有统计学意义(P<0.05)，牵拉反应、寒颤、宫缩痛、呼吸抑制、恶心呕吐等不良反应发生率及遗忘程度评定差别有统计学意义(P<0.05)，另外，咪达唑仑复合芬太尼的呼吸抑制和恶心呕吐发生率高于咪达唑仑复合地佐辛(P<0.05)。结论：地佐辛复合咪达唑仑和芬太尼复合咪达唑仑都能达到良好的镇痛、镇静、抑制牵拉反应和减少不良反应和不良记忆的作用，但是咪达唑仑复合芬太尼不良反应发生率更高，副作用更大。

剖宫产手术在国内广泛采用椎管内麻醉,由于属于特殊的局部麻醉,产妇是清醒的,所以会有紧张、焦虑及心理恐惧感,有时还会出现阻滞效果不完善而表现为牵拉反应如胃部疼痛不适、恶心、呕吐及血流动力学变化。有些产妇对缩宫素敏感表现为胸闷、心悸、宫缩痛等症状,麻醉性镇痛药如芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼等可以减轻牵拉反应和宫缩痛,尤其是和咪达唑仑合用更是减少了产妇的痛苦记忆,提高产科麻醉质量和舒适性，但是它们联合使用对呼吸循环的抑制作用较强而限制了此类药物的广泛应用。地佐辛为阿片受体混合激动-拮抗剂,为κ受体激动剂,μ受体拮抗剂,药物耐受性好[1]。本研究用地佐辛和咪达唑仑联合使用观察其在剖宫产手术中对产妇一系列不良症状的防治效果。

资料与方法

1 一般资料 选取2013年3-9月在我院择期拟在硬腰联合麻醉下行子宫下段剖宫产手术的产妇90例，ASAⅠ～Ⅱ级,年龄22～36岁,平均年龄27±2.5岁,体重60～80kg,身高158～165cm。排除标准：合并糖尿病、高血压、妊娠期高血压疾病等，合并胎盘异常(前置胎盘、胎盘早剥)或胎儿异常(巨大儿、多胎儿、胎儿宫内窘迫、胎儿畸形等)产妇。采用随机双盲分为3组(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ)，每组30例。3组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2 方 法 所有产妇禁饮食6h以上,入手术室开始连续监测SPO2、ECG、MAP、HR、RR,开放外周静脉通道输入林格液(8ml/kg),左侧卧位经L2～3间隙行硬腰联合麻醉,向头侧注入0.5%布比卡因7.5mg,控制痛觉平面在T6～8。麻醉平面过低、过高或手术前出现恶心、呕吐、胸闷、呼吸抑制或需用辅助药物者剔除。待胎儿娩出即刻各组开始给药,Ⅰ组芬太尼(0.01mg/kg)+咪达唑仑(0.03mg/kg)静脉缓慢推注；Ⅱ组地佐辛(0.1mg/kg)+咪达唑仑(0.03mg/kg)静脉缓慢推注；Ⅲ等量生理盐水静脉缓慢推注。

3 观察指标 各组产妇入室时(T0)和注射地佐辛、芬太尼、咪达唑仑或生理盐水后5min(T1)和30 min(T2)的平均动脉压(MAP)、心率(HR)、血氧饱和度(SPO2)的变化；不良反应如恶心呕吐、呼吸抑制(不吸氧情况下SPO2<90%为呼吸抑制)、寒颤、宫缩痛、牵拉反应的发生情况；警觉/镇静评分(OAA/S)：5分，完全清醒，对正常反应迅速；4分，语速较慢，对正常呼名反应迟钝；3分，言语模糊，目光呆滞，仅对大声呼唤有反应；2分，不能辩其言语，对轻拍有反应；1分，昏睡，对轻拍无反应。术后 24h内随访，记录3组患者对手术操作过程的遗忘程度。遗忘程度评定标准：自行回忆正确，为无遗忘；经提示部分回忆，为不全遗忘；经提示不能回忆，为完全遗忘。

结 果

1 3组产妇不同时点的SPO2、MAP、HR及镇静评分比较 见表1。3组T0时SPO2、MAP、HR差别无统计学意义，T1、T2SPO2Ⅰ组低于Ⅱ组(P<0.05)，Ⅱ组低于Ⅲ组(P<0.05)；T2时MAP、HR值Ⅰ组和Ⅱ组低于Ⅲ组(P<0.05)，Ⅰ组与Ⅱ组差异无统计学意义。Ⅰ和Ⅱ组T1、T2SPO2低于T0(P<0.05)；Ⅰ和Ⅱ组T2SPO2低于T0(P<0.05)。T1、T2镇静评分Ⅰ组和Ⅱ组低于Ⅲ组(P<0.05)，Ⅰ组与Ⅱ组差异无统计学意义(P>0.05)；Ⅰ和Ⅱ组T1、T2镇静评分低于T0(P<0.05)。

表1 各时间点MAP、HR、SPO2及Ramsay镇静评分比较

注：Ⅰ组与Ⅱ组比较，aP<0.05;与Ⅲ组比较,bP<0.05;与T0比较,cP<0.05

2 各组牵拉反应及其他不良反应发生率比较 见表2。Ⅰ组和Ⅱ组牵拉反应的发生率低于Ⅲ组(P<0.05)；Ⅰ组和Ⅱ组恶心呕吐、寒颤、宫缩痛不良反应发生率低于Ⅲ组(P<0.05)，其中，Ⅰ组与Ⅱ组差异无统计学意义；呼吸抑制Ⅰ组和Ⅱ组高于Ⅲ组(P<0.05)，Ⅰ组高于Ⅱ组(P<0.05)。

表2 术中不良反应发生比较[n]

注：Ⅰ组与Ⅱ组比较，aP<0.05；与Ⅲ组比较,bP<0.05

3 遗忘程度比较 见表3。Ⅰ组和Ⅱ组部分遗忘率和完全遗忘率高于Ⅲ组(P<0.05)，Ⅰ组与Ⅱ组差异无统计学意义(P>0.05)。

表3 术后 24h内随访患者遗忘程度比较[n]

注：与Ⅲ组比较,bP<0.05

讨 论

咪达唑仑具有镇静、顺行性遗忘及部分间接肌松作用。与麻醉镇痛药等合用具有协同作用，可使中枢抑制作用增强，达到增效减小毒性，利于恢复的目的[2]。阿片受体激动剂芬太尼作用迅速，镇痛效果确切，能明显的减轻牵拉反应及宫缩痛，特别是复合咪达唑仑不仅发挥药物的联合作用，而且产生一定的协同作用使术中不良反应发生率大大减少，能使孕妇镇静、抗焦虑和顺行性遗忘。但是芬太尼的副作用如恶心呕吐、腹壁肌肉僵硬以及和咪达唑仑协同产生的明显呼吸抑制等都增加了手术麻醉风险性及麻醉管理难度。地佐辛是一种新型阿片受体混合激动-拮抗剂，可激动κ受体产生脊髓镇痛起到强效镇痛作用，同时拮抗μ受体，对μ受体兴奋引起的恶心呕吐有抑制作用，依赖性，成瘾性小。对δ受体几乎无活性，很少产生由其他阿片类激动药引起的烦躁不安、焦虑不适感。有报道[3]将地佐辛和芬太尼联合应用可以抑制阑尾切除术中的牵拉反应，现将其尝试应用于剖宫产术中对抗牵拉反应等不良作用。

本研究显示,Ⅰ组和Ⅱ组T1、T2时的镇静评分和MAP、HR值，牵拉反应、寒颤、宫缩痛不良反应发生率及遗忘程度评定与Ⅲ组(盐水)差别有统计学意义，说明芬太尼联合咪达唑仑和地佐辛联合咪达唑仑均可以产生良好的镇静镇痛效果，降低不良反应发生率且MAP、HR相对平稳。有报道，妊娠动物后期脊髓内内源性强啡肽/κ受体系统被激活提高痛阈产生镇痛作用[4]，而芬太尼和地佐辛都可以激动κ 受体达到镇痛镇静作用。咪达唑仑可以产生顺时遗忘作用减少不良记忆。T1、T2时SPO2值Ⅰ组低于Ⅱ组，Ⅱ组低于Ⅲ组，呼吸抑制不良反应Ⅰ组和Ⅱ组高于Ⅲ组,Ⅰ组高于Ⅱ组,说明两组都存在呼吸抑制,但是地佐辛呼吸抑制明显弱于芬太尼,这可能和芬太尼兴奋μ 受体产生呼吸抑制而地佐辛拮抗μ受体且只兴奋κ受体有关，激动κ受体只有轻微的呼吸抑制作用。Ⅰ组和Ⅱ组恶心呕吐发生率低于Ⅲ组，但Ⅰ组发生率高于Ⅱ组，说明芬太尼药物导致的恶心呕吐副作用也突显出来。

综上所述，在椎管内麻醉下行剖宫产手术中，地佐辛复合咪达唑仑和芬太尼复合咪达唑仑都能达到良好的镇痛、镇静、抑制牵拉反应和减少不良反应和不良记忆的作用，而且地佐辛复合咪达唑仑对呼吸抑制作用更小，恶心呕吐发生率更低,安全性更大,临床应用价值也更大。

[1] 戴体俊.麻醉药理学[M].2版.北京：人民卫生出版社,2007：40.

[2] 苏智霞.咪唑安定用于椎管内麻醉的临床观察[J].医学伦理和实践 ，2011,24(6):679-680.

[3] 焦向阳.贺显建.薛璋明.地佐辛与芬太尼用于阑尾切除术中抑制牵拉反应及术后不良反应的对比观察[J].陕西医学杂志, 2012,41(4) 497-498.

[4] Gu WJ,Liu JC.Ondansetron and Shivering During Cesarean Delivery Under Combined Spinal Epidural Anesthesia：A Live Issue[J].Reg Anesth Pain Med,2013,38(3)：252.

(收稿：2014-10-14)

剖宫产术 镇痛 深度镇静 咪达唑仑 芬太尼 @地佐辛

R614.4

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.06.046