重型颅脑损伤患者去骨瓣减压术后并发对侧硬膜下积液的处理

马继强，贾锋，梁玉敏，江基尧(上海交通大学医学院附属仁济医院，上海200127)

重型颅脑损伤患者去骨瓣减压术后并发对侧硬膜下积液的处理

马继强，贾锋，梁玉敏，江基尧
(上海交通大学医学院附属仁济医院，上海200127)

摘要:目的总结重型颅脑损伤(TBI)患者去骨瓣减压术(DC)术后并发对侧硬膜下积液(SDG)的治疗经验。方法选择19例DC术后并发对侧SDG的TBI患者，均采取保守治疗，9例积液占位效应明显者同时行手术治疗。手术方式钻孔引流2例(1例引流失败改行骨瓣开颅积液清除术)，骨瓣开颅积液清除术1例，硬膜下腹腔分流术4例，硬膜下腹腔分流术加颅骨修补2例。结果19例患者SDG均消失，无术后并发症发生;随访6个月，Glasgow预后评分2分2例、3分8例、4分9例。结论TBI患者DC术后并发对侧SDG，积液占位效应不明显者可先采取保守治疗，占位效应明显者需行手术治疗。

关键词:颅脑损伤;去骨瓣减压术;硬膜下积液;钻孔引流术;积液清除术;腹腔分流术

重型颅脑损伤(TBI)可引起颅内压增高和脑肿胀，病死率极高。去骨瓣减压术(DC)及硬膜切开减张缝合能使脑组织向减压侧膨出，代偿颅腔容积，解除脑疝对脑干的压迫，有效保护脑功能［1］。但DC术后并发症较多，包括切口疝、硬膜下积液(SDG)、脑积水、癫痫、脑脊液漏，以及颅骨修补所引起的感染、切口愈合不良及骨瓣吸收等。其中，切口疝、脑积水、SDG与TBI预后不良密切相关［2］。研究发现，TBI患者DC术后SDG的发生率为5.0%～21.6%［3，4］。因此，积极处理SDG对改善TBI患者预后有重要意义。2012年1月～2014年12月，我们共收治DC术后并发对侧SDG患者19例。现报告如下。

1　资料与方法

1.1临床资料收集DC术后并发对侧SDG的TBI患者，其中男13例，女6例;年龄17～63岁，平均41岁。入院时Glasgow昏迷评分(GCS)3～5分7例，6～8分10例，9～11分2例; SDG出现于DC术后7～34d，平均24d;表现为恶心呕吐、GCS下降9例，减压窗外膨10例;均经头颅CT检查证实，积液位于额颞部11例、额颞顶部8例;积液厚度0.5～1.8 cm，平均0.8 cm。

1.2治疗方法本组10例积液占位效应不明显者单纯采取保守治疗，包括限制使用脱水剂，补充晶体液提高血浆晶体渗透压，给予神经营养、扩张脑血管、改善微循环等药物;如脑内无占位性病变、颅内压正常，可适当加压包扎骨窗部位，促进对侧SDG的回流与吸收。9例占位效应明显者，在保守治疗的同时行手术治疗。其中，行钻孔引流术2例，术中向积液腔内置引流管引流，颅脑CT监测;行骨瓣开颅硬膜下积液清除术1例，术中剥除积液包膜，并根据具体情况打通颅底脑池的脑脊液循环;行硬膜下腹腔分流术4例，手术方式类似于脑室腹腔分流术，但分流管上端放置于积液所在硬膜下;行硬膜下腹腔分流术加颅骨修补2例，先行硬膜下腹腔分流术，使疝出的脑组织回缩，外膨不明显后行颅骨修补术。

2　结果

本组10例单纯保守治疗者，症状无明显加重，动态颅脑CT检查示SDG逐渐消失;积液持续时间14～46d，平均26d;术后随访6个月，Glasgow预后评分(GOS)2分1例、3分5例、4分4例。

2例钻孔引流者中，成功引流1例，术后第4天拔除引流管，CT示积液无复发; 1例于术后第5天拔除引流管，CT示积液量逐渐增多，于术后第10天改行骨瓣开颅积液清除术。2例行骨瓣开颅硬膜下积液清除术者(含钻孔引流失败者)，术后头颅CT 示SDG逐渐减少无复发。4例行硬膜下腹腔分流术者，术后第4～7天积液消失。2例颅骨修补加硬膜下腹腔分流术者，术后第2～3天积液消失。9例均无手术并发症发生，首次手术后随访6个月，GOS 2 分1例、3分3例、4分8例。

3　讨论

正常情况下，硬脑膜与蛛网膜之间并没有潜在

性的腔隙，硬膜下间隙是由人为或病理性因素造成的［5］。DC术后SDG发生在减压侧的报道较对侧多［6］，对侧SDG的形成机制目前尚不明确。多数学者认为，由于外伤及术中操作造成硬膜下间隙形成及蛛网膜破裂，DC使脑外伤的填塞效应快速消退，脑组织外膨，两半球之间形成梯度压力差，致对侧硬膜下间隙增宽，SDG形成。Yang等［7］发现，DC术后脑偏移越明显，对侧越容易形成SDG。TBI及DC可造成脑脊液循环紊乱，影响脑脊液的吸收;外伤造成的蛛网膜下腔出血以及组织分解脑脊液蛋白含量增高，也可影响蛛网膜对脑脊液的吸收;dC术后造成皮瓣下陷，能够影响脑脊液循环动力学及降低皮层灌注［8，9］。若SDG长期存在，导致硬膜与蛛网膜之间的接触面长期分离，可诱导硬膜边缘形成新生膜，随后长入新生血管。本组骨瓣开颅积液清除2例，术中均见菲薄积液薄膜，行病理检查可见大量成纤维细胞、部分毛细血管形成及腔内淋巴细胞等炎症细胞浸润。SDG薄膜形成通常在伤后数周［10，11］，新生血管反复多次出血造成慢性硬膜下血肿［12］。何强华等［13］认为，蛛网膜单向活瓣使SDG增多，硬膜下裂隙增大，当其距离大于桥静脉的长度时可使桥静脉断裂出现血肿，使其进一步扩大并造成恶性循环。

目前，SDG的治疗尚无统一方案。对SDG无明显占位效应且无明显症状者，通常行保守治疗;颅内压正常、颅内无其他占位性病变者，可在减压侧进行加压包扎以促进SDG的吸收及回流。本组行钻孔置管引流术2例，1例失败后改行开颅骨瓣积液清除术。钻孔置管引流术操作简单、创伤较小，但由于积液腔与蛛网膜下腔之间的蛛网膜破口未修复及积液包膜存在，或存在脑萎缩致使脑组织膨胀困难，积液腔未消除，积液不能完全吸收，术后易复发。本组行骨瓣开颅积液清除术2例，术后复查头颅CT示积液无复发。骨瓣开颅积液清除术可剥除积液薄膜并打通颅底脑池脑脊液循环，但患者已行一侧大骨瓣减压术，再行对侧开颅术创伤较大，一般作为其他手术方式失败的补救手段。本组硬膜下腹腔分流术4例，术后积液逐渐减少，随访无感染及分流管堵塞现象。硬膜下腹腔分流术类似于脑室腹腔分流术，对患者创伤较小，且可持续引流硬膜下积液，但由于硬膜下积液中蛋白含量较高，分流管易堵塞。姚瑜等［12］认为，如果术中发现积液为血性，或化验提示蛋白含量较高，可先行外引流术，待引流液清亮后再复查CT确定是否行分流术。本组对侧硬膜下腹腔分流术加颅骨修补2例，术后随访积液消失，颅骨修

补亦无并发症。DC术后由于两半球之间的梯度压力，对侧SDG往往较难消除极易复发。颅骨修补术能够消除两半球之间的压力梯度，缩小对侧硬膜下间隙;同时可改善脑脊液循环，促进SDG吸收。但该方案为两项手术同时进行，应确定患者能否耐受;同时感染风险较大，术前应排除颅内感染及头皮感染病灶。因此，TBI患者DC术后并发对侧SDG的治疗应个体化，应根据患者的一般状况、积液的量和性状及颅骨缺损情况进行综合分析，采用相应的治疗方式。

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收稿日期:( 2015-07-01)

通信作者:梁玉敏

文章编号:1002-266X(2015)34-0056-02

文献标志码:B

中图分类号:R651.1

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.34.024