磁共振定位下伽玛刀双靶点治疗原发性三叉神经痛疗效观察

谭永利，宋宝钢，左柏生，孙效刚(淄博万杰肿瘤医院，山东淄博255213)

磁共振定位下伽玛刀双靶点治疗原发性三叉神经痛疗效观察

谭永利，宋宝钢，左柏生，孙效刚
(淄博万杰肿瘤医院，山东淄博255213)

摘要:目的探讨磁共振定位下伽玛刀双靶点治疗原发性三叉神经痛的疗效。方法选择55例原发性三叉神经痛患者，采用磁共振定位，在靠近三叉神经感觉根入脑干处及沿三叉神经走向设置2个靶点，C型伽玛刀照射，中心剂量90 Gy。随访5年，采用BNI疼痛量表和BNI麻木量表评估疗效与并发症发生情况。结果疼痛控制有效52例，差3例。疼痛起效时间平均1.87个月(即刻～12个月)。伽玛刀治疗后新发面部麻木16例，其中较严重的面部麻木3例。结论磁共振定位下伽玛刀治疗原发性三叉神经痛疗效满意，并发症少。

关键词:三叉神经痛; 3.0TmRI;伽玛刀;双靶点

目前治疗原发性三叉神经痛(TN)的方法很多，如药物、经皮穿刺射频热凝术、显微血管减压术(MVD)等，但标准化的治疗方法尚未确定。伽玛刀具有安全、有效和低侵袭性的优点。2009年9月～2014年10月，我们采用磁共振定位下伽马刀双靶点治疗TN患者55例。现报告如下。

1　资料与方法

1.1临床资料55例TN患者中，男16例、女39例，年龄43～85岁、平均68.15岁，病程0.08～40年、平均8.78年。均符合国际头面痛学会分类委员会确定的诊断标准。病灶位于右侧39例，左侧15例，双侧1例。患者均有药物治疗史，5例有MVD史，6例有经皮穿刺射频热凝术史，1例有MVD和三叉神经根切断术史，4例有射频和MVD史，2例有MVD和伽玛刀治疗史。入组前因射频或MVD导致患侧面部麻木6例。

1.2影像定位方法采用美国GE公司3.0 T超导磁共振扫描，伽玛刀治疗前先行8通道相控阵头线圈3D-TOF-MRA序列和3D-Fiesta序列1mm薄层无间隔横断面扫描，然后在伽玛刀治疗时的影像定位采用4通道相控阵头线圈，3D-TOF-MRI序列和3D-Fiesta序列横断面1mm层厚无间隔连续扫描，获得清晰的患侧三叉神经根区域图像。

1.3治疗方法局麻下安装立体定位头架，采用GE 3.0 T核磁共振影像定位扫描，验证准确的定位图像传入伽玛刀计划系统进行物理计划设计。将伽玛刀治疗前预先1mm层厚扫描的图像与伽玛刀治疗时的影像定位图像融合，观察三叉神经显露的情况，标记预定靶点的三叉神经区的所有解剖参数，再根据患者的临床状况和三叉神经暴露长度进行靶点设计和规划。采用C型伽玛刀，4mm准直器，靠近三叉神经感觉根入脑干处及沿三叉神经走向设置2个靶点，中心剂量90 Gy，脑干表面剂量小于16 Gy。物理计划设计完成后传输至治疗系统，由系统或人工完成治疗。

1.4观察指标采用门诊、电话等形式随访5年。观察术后疼痛改善情况，三叉神经功能障碍、面部感觉、面部运动等并发症的发生情况。面部疼痛改善根据BNI-P疼痛程度评分表［1］。Ⅰ级:无疼痛，不需服药;Ⅱ级:偶尔疼痛，不需服药;Ⅲa级:少量服药，无疼痛;Ⅲb级:时有疼痛，服药能控制;Ⅳ级:时有疼痛，服药不能控制;Ⅴ级:剧烈疼痛，服药不能控制。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa、Ⅲb级为疼痛控制有效，Ⅳ、Ⅴ级为疼痛控制无效。以术后疼痛减轻或消失后，疼痛再次恢复原先水平，不经进一步外科手术不能再次缓解者为复发。三叉神经功能障碍采用BNI麻木量表［1］进行评价。Ⅰ级:无面部麻木;Ⅱ级:轻微面部麻木，但不麻烦;Ⅲ级:中度面部麻木，稍微有点麻烦;Ⅳ级:严重的面部麻木，非常麻烦。

1.5统计学方法采用SPSS22.0统计软件。采用Mann-Whitney检验和Kruskal-Wallis检验分析各相关因素与疗效和并发症的关系。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1疗效评价随访5年，疼痛控制Ⅰ级37例，Ⅱ级5例，Ⅲa级5例，Ⅲb级5例，Ⅳ级3例，Ⅴ级0

例。疼痛控制有效52例(94.6%)，无效3例(5.5%)。疼痛起效时间平均1.87个月(即刻～12个月)。

2.2复发情况随访过程中有6例术后7d～2年复发，其中3例在7d～6个月复发，无需治疗自行缓解;其他3例在1～2年后复发，行射频或MVD后疼痛消失或缓解。

2.3三叉神经功能障碍评价除6例入组时即存在面部麻木者外，伽玛刀治疗后新发面部麻木16例。其中Ⅱ级13例，于术后7d～6个月出现;Ⅲ级1例(1.8%)，于术后6个月出现;Ⅳ级2例，分别在术后8、15个月出现。给予神经营养药物治疗后症状改善，无其他严重并发症发生。

3　讨论

TN的病因复杂，可能与微血管压迫、病毒感染、外周神经与神经根受压、先天性颅底畸形、多发性硬化症、神经根脱髓鞘病、颅底蛛网膜炎等有关。研究表明，三叉神经根部微血管压迫是TN的主要发病原因。中老年人脑萎缩，脑体积变小，三叉神经入脑干段相对延长，血管迂曲靠近，接触压迫的机会增多，因此中老年人TN发病率明显升高。

MVD治疗TN的有效率为90%～98%［2］，是目前首选的治疗方法。但MVD需开颅探查，创伤大，易出现脑脊液漏、颅内感染、听力下降等并发症，而且由于血管压迫并不是TN唯一的原因，因此MVD的复发率较高。目前伽玛刀治疗三叉神经痛的有效率为77%～95%［4］，其定位精确，创伤小，短期疗效显著，术后不良反应及并发症明显减少［5］。本研究所选患者病程均较长，平均8.78年，患者既往接受过药物治疗、MVD、经皮穿刺射频热凝术等，均出现复发。我们选择三叉神经节近感觉神经根入脑干段及沿三叉神经走行设双靶点，其理论依据为:①干扰P物质(SP)的产生和传导。生化学说认为，在三叉神经痛发作过程中，SP是主要的痛觉传递信使，三叉神经节富含SP阳性神经元，发出神经纤维至脊束核，将痛觉向下级神经元输送［6］。在三叉神经节附近增加一个照射靶点，抑制SP产生和传导，可缓解疼痛。②增加照射范围。双靶点可使三叉神经节和神经根附近病变部位同时受到照射，通过增加照射范围和剂量改善疗效［6］。文献报道，单靶点治疗疼痛的缓解率为77%～92%，起效时间为术后7d～3个月，复发率为10.4%～41.0%，并发症发生率为7.3%～30.0%［1，7］。本研究随访5年有效率为94.6%，平均起效时间为1.87个月，复发率为5.5%，并发症发生率为29.1%。

本研究显示，运用C型伽玛刀计划系统图像融合技术，将治疗前颅神经1mm薄层扫描的图像与伽玛刀治疗时的MRI定位影像，无间距1mm薄层扫描的图像进行图像融合，不但能清晰显示三叉神经节近感觉根入脑干段，保证了双靶点靶区选择的精确及三叉神经根入脑桥段的照射体积，而且能清晰显示三叉神经受照射剂量，提高治疗精确性和疗效。

综上所述，伽玛刀治疗TN疗效满意，不良反应和并发症较少。因局部放射剂量高导致三叉神经不完全损伤，引起颜面部感觉异常、疼痛复发仍是伽玛刀治疗面临的棘手问题。

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收稿日期:( 2015-03-22)

文章编号:1002-266X(2015)34-0085-02

文献标志码:B

中图分类号:R745.1

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.34.038