CT增强检查中碘对比剂外渗的原因及对策

陈 静, 李 梅

(南京医科大学第一附属医院 放射科, 江苏 南京, 210029)



CT增强检查中碘对比剂外渗的原因及对策

陈 静, 李 梅

(南京医科大学第一附属医院 放射科, 江苏 南京, 210029)

碘对比剂; 外渗; 原因; 对策

随着多排CT的迅速发展, CT增强技术已经成为影像检查的重要手段，虽然静脉留置针全部取代了静脉头皮针，但因对比剂使用的量、浓度、速度、压力的增加，加上患者本身血管条件差、配合能力差、护士穿刺技术不熟练、穿刺针选择不当等因素，对比剂外渗现象仍时有发生，会引起患者痛苦，增加医疗纠纷的可能，因此对比剂外渗是CT增强检查中不可忽视的问题[1-2]。当前已有的研究表明患者的血管条件、留置针穿刺方式、对比剂注射的量和速率等都可能是引起外渗的原因，但尚无统一明确的结论[3-5]。本研究回顾了CT增强检查中出现对比剂外渗的31例患者的临床资料，结合患者的外渗记录单对CT对比剂外渗的原因进行分析并探讨相应对策，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本科2016年1—5月行CT增强检查患者共20641例，其中有31例患者发生不同程度的外渗，发生率为0.15%，其中男19例、女12例，年龄31～81岁，平均63岁, 60岁(含)以上有20例(占64.5%), 癌症患者10例(占32.3%), 高压注射器流速4.0以上者有13例(占41.9%)。

1.2 CT增强检查方法

所有患者在3台CT上完成检查，分别为德国西门子公司64排双源、德国西门子公司普通64排和德国西门子16排，高压注射器为美国Medrad Stellant公司的SCT211，采用美国Becton Dickinson(B.D公司)和国产洁瑞公司的密闭式静脉留置针，根据患者的检查要求、血管情况选择不同型号的留置针，通常成人用20～22 G。采用静脉团注法，全部选用非离子型对比剂，成人注射量l～1.5 mL/kg, 儿童1 mL/kg, 注射速度普通增强: 成人3.0～3.5 mL/s, 儿童0.8～2.0 mL/s; 冠脉CTA: 4.0～6.0 mL/s; 头颈CTA: 4.0～4.5 mL/s。

1.3 评价方法

专人详细记录每例外渗患者的情况，对31例外渗患者进行分析，找出引起外渗的主要因素，并针对相应因素提出有效的预防措施。

2 结 果

2.1 外渗原因统计

31例患者外渗原因统计情况为: 患者血管条件差14例(占45.2%)、注射速率过快12例(占38.7%)、留置针穿刺不成功1例(占3.2%)、注射过程中观察不到位1例(占3.2%)、患者穿刺侧肢体活动过度1例(占3.2%)、袖口过紧阻碍药水进入1例(占3.2%)、留置针使用影响(穿刺针留置时间长)1例(占3.2%)。结果显示，外渗的原因主要为患者血管条件差和注射速率过快造成的，二者往往同时出现。

2.2 外渗量与消退时间

本组中，渗透量<30 mL者14例，消退时间18～20 h; 渗透量30～50 mL者10例，消退时间>20～48 h; 渗透量>50 mL者7例，消退时间>48～72 h。对于外渗量30 mL以下的患者，可抬高患肢，与心脏齐平，有利于血液回流，并在肿胀局部外涂喜辽妥3～4次/d[6]; 对于外渗量30～50 mL的患者，抬高患肢后涂抹喜辽妥，并用冰块冷敷加压，每按压5～10 min, 间歇5 min, 防止局部冻伤，并注意局部皮肤的颜色、温度、弹性、有无淤血和患侧手指活动、感觉情况，以促进肿胀消退; 对于外渗量超过50 mL的患者，除以上方法处理外, 24 h后方可改为热敷，促进肿胀消退[7]，对于住院检查的患者，还需要与管床护士交接。此外，向门诊患者及其家属发放外渗健康教育宣传单，并跟踪回访。

3 讨 论

外渗原因: 对比剂外渗目前无特效处理方法，本研究对31例患者的外渗原因进行分析，找出存在的问题，总结经验，制定出一套完善的预防措施，特别注重患者穿刺前的健康宣教、血管的选择评估、穿刺技术的提高、穿刺针的选择、对比剂注射压力的选择等方面，对于有效减少外渗和确保患者高压注射的安全具有重要的临床意义。对比剂外渗并非由单一因素引起，而是多种因素相互作用的结果，包括与患者相关的因素、与护士相关的因素、与检查相关的因素[8]。① 与患者相关的因素: 患者配合能力差，部分患者好动、穿刺后体位放置不当，导致针头部分滑脱或刺破血管; 被穿刺血管情况不佳，如血管疾病、高龄、放疗、化疗、糖尿病、消瘦等情况，导致血管弹性降低、硬化、呈条索状，不能承受高压注射; 体质弱的患者，血管充盈度降低，穿刺难度增大，反复穿刺而损伤血管，在高压快速注射对比剂时血管承受力降低，易出现血管破裂或外渗; 淋巴和(或)静脉回流受损，注入大量对比剂时回流不畅，导致局部压力增大而破裂; 支架置入术后，患者长期服用波力维等抗凝药，使血管通透性增加，也会有少量的外渗现象。② 与护士相关的因素: 对患者血管评估不充分，血管位置、大小选择不当，没有根据检查要求选择血管，如心脏CTA检查时选择手背或前臂小静脉，遇见穿刺难度大的血管，缺乏耐心，盲目穿刺; 护理人员穿刺技术欠佳，反复穿刺血管; 留置针型号选择不当，不能承受注射时的压力和速度; 留置针固定不好，健康宣教不到位，患者在等待过程中留置针滑脱或刺破血管; 在摆放检查体位时肘部过曲导致留置针前端打折，形成阻力; 连接高压管道时未试注水或注水不充分，局部观察、询问不及时，没有早期发现外渗先兆; 使用患者临床带来的留置针，因各种药物刺激、留置时间长，常有静脉炎存在，血管易破裂外渗; 留置针套管置入血管少于2～2.5 cm, 高压注射时易滑出血管发生外渗。③ 与检查相关的因素: 随着增强技术的不断发展，临床特别注重检查图像质量的完美性，对比剂使用的速度、浓度、压力相应增加，加上技师在选择注射速度、压力时未充分评估患者血管的承受力; 对比剂注射由以前的手动注射发展为自动高压注射，注射扫描时无人在患者身边，是造成对比剂外渗的重要原因之一。

对策: ① 穿刺前的准备。穿刺前充分评估患者的血管情况、配合能力，讲解增强检查时安置留置针的目的和发生风险的可能性，交代等待与检查中的注意事项，嘱患者出现穿刺部位疼痛、肿胀时及时告知护士或技师。为了避免在暴露穿刺部位时衣物过多过紧挤压血管，在穿刺前，应让患者脱去过多、袖口过紧的衣服; 若选择腕部静脉，应让患者除去手表、手镯等物品。② 穿刺时的要求。高压注入对比剂时，静脉穿刺的好坏、留置针位置、留置针选择的型号(常规增强22G、心脏CTA 20G)是否得当均是影响检查能否顺利进行的关键; 静脉穿刺要求护士必须具备良好的心理素质、稳定的情绪、精湛的技术、丰富的经验，认真辨认血管走向、深浅，做到心中有数，不盲目进针，提高穿刺成功率，因此穿刺时应认真评估血管，根据检查要求选择粗、直、弹性较好的血管，如头静脉、贵要静脉、肘正中静脉，避开静脉窦，不在晨间采血及新穿刺点下方进行穿刺; 提高护理人员静脉穿刺技术，做到一针见血，避免反复穿刺而造成血管损伤，如遇见穿刺难度大的血管，应耐心寻找，反复拍打使血管充盈[9], 尽量由经验丰富、穿刺技术高的护士来操作。穿刺时嘱患者手尽量保持不动，多与患者交流，以分散其注意力; 穿刺时皮肤消毒范围≥8 cm2, 持留置针与皮肤呈15～30。直刺血管，见回血后，压低针尾平行进0.1～0.2 cm, 右手固定针芯，左手将套管全部送入静脉，拔出针芯，检查回血情况，用敷贴固定，在针芯拔出后不可再送回，以免损伤套管[7]。③ 等待中的观察。留置针管腔相对较硬，过度活动或弯曲手臂，特别是安置在肘部的留置针，均可能磨损或刺破血管，使外渗几率增大，故在安置好留置针后，告知患者及家属注意减少手臂活动与用力，对于小儿或老人，可让家属固定患者手臂，护理人员多巡视观察，观察留置针有无移位滑出或刺破血管，此外还应尽早安排检查，减少等待时间[10]。④ 护技配合。安置留置针前认真阅读患者申请单，了解患者年龄、既往史(有无放化疗、安置血管支架)、现病史等，对于血管条件不好的患者，可在申请单上做明显记号，提醒技术人员，在管道接通后多注水了解有无肿胀，在不影响图像质量及病情诊断的情况下，可尽量调小高压注射的压力，试注水时护理人员在旁观察，注意有无局部疼痛、肿胀、皮肤发红等现象，如出现外渗，让技师立即停止注射，并进行相应处理[11]。⑤ 检查中的配合。摆放扫描体位时，行躯体检查的患者需将双手放在头上，手尽量伸直，对于肩部活动不良的老年患者，可在其头顶放置一软枕，让手放于枕上，增加舒适度，帮助手伸直，避免血管弯曲形成阻力。注射对比剂过程中注意观察患者的反应，将声控对讲系统打开，交代患者如果出现局部疼痛、肿胀时大声呼叫或用非穿刺手示意; 护士在控制室观察压力曲线，注意患者的注射部位以及对比剂是否到达主动脉，如有异常，即时停止注射，有效控制外渗程度。

对比剂外渗是CT增强检查中的对比剂不良事件之一，轻者引起局部肿胀、疼痛、发红，重者可引起皮肤水泡、溃疡、软组织坏死和室间隔综合征，存在安全隐患并有导致医疗纠纷的可能。对此，本院放射科首先充分评估患者全身状况，如配合程度、精神状态、血管状态、衣服松紧度等，结合检查部位避开关节选择充盈、粗大血管作为注射部位，合理选用静脉留置针，外带静脉留置针一律重新穿刺; 同时，强化宣教，与患者及家属沟通，对检查关键点反复强调，以提高患者的配合能力; 护理人员加强学习，提升穿刺技能，严格按照穿刺操作规范执行; 接针护士密切观察高压注射泵压力曲线，同时观察患者的反应，加强检查中每个环节的观察。通过采取以上措施，本研究20 641例检查患者中只出现31例外渗，表明针对外渗原因采取相应对策对于有效减少外渗和确保患者高压注射安全具有重要的临床意义。

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2016-06-20

李梅, E-mail: 13851777758@163.com

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1672-2353(2016)22-194-02

10.7619/jcmp.201622070