JCI标准下全程疼痛评估管理在糖尿病合并带状疱疹患者中的实践效果

王金萍, 方 英

(江苏省镇江市第一人民医院 神经内科, 江苏 镇江, 212001)



JCI标准下全程疼痛评估管理在糖尿病合并带状疱疹患者中的实践效果

王金萍, 方 英

(江苏省镇江市第一人民医院 神经内科, 江苏 镇江, 212001)

目的 探讨JCI标准下全程疼痛评估管理在糖尿病合并带状疱疹患者中的实施效果。方法 采用JCI标准的理念对某三级甲等综合医院住院治疗的34例糖尿病合并带状疱疹患者实施全程疼痛评估管理。结果 JCI标准实施后，护士疼痛评估尺的使用及全程疼痛评估管理知识的掌握程度高于实施前，差异有统计学意义(P<0.01)；出院患者对疼痛评估的满意度、对疼痛治疗的满意度、对住院期间疼痛照护的满意度、对疼痛健康教育的满意度以及对护理工作质量的满意度均高于实施前，差异有统计学意义(P<0.01)。结论 JCI标准下全程疼痛评估管理，能主动、客观、科学地评估疼痛程度，有效减轻糖尿病合并带状疱疹患者的疼痛，提高患者的满意度，是目前较为理想的疼痛管理模式。

JCI标准; 疼痛管理; 糖尿病; 带状疱疹

糖尿病患者由于机体免疫系统功能的下降，相比健康人更易受到细菌病毒感染。带状疱疹是由于机体受到水痘-带状疱疹病毒感染后，引起的一种以沿周围神经分布的群集疱疹和以神经痛为特征的病毒性皮肤病。患者常因严重的疼痛而导致焦虑不安、烦躁、食欲下降以及生活质量的降低。疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的主观感受，伴有现存的和潜在的组织损伤[1]。积极准确地评估疼痛，不仅可以识别疼痛，而且有利于评价疼痛疗效[3]。本院在2012年通过JCI认证后，建立了先进的全程疼痛评估管理体系。本研究对某三级甲等综合医院住院治疗的34例糖尿病合并带状疱疹患者实施全程疼痛评估管理，取得满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究采用方便取样法。研究对象为2014年1月—2016年1月在某三级甲等医院住院治疗的糖尿病合并带状疱疹患者34例。其中男14例，女20例，年龄41～72岁，平均(61.7±10.2)岁；文化程度：本科及以上5例，高中及大专12例，初中11例，小学6例；发病至来院就诊时间为4～9d, 平均(6.1±2.7)d; 糖尿病病史3～25年，平均(8.6±3.2)年；带状疱疹部位：其中胸背部7例，腰腹部12例，头面部8例，上肢1例，下肢2例，臀部及会阴部4例，疼痛出现在疱疹前10例，疼痛与疱疹同时出现16例，疼痛出现在疱疹后8例。纳入标准：符合1999年WHO诊断标准[4]; 具有完全的认知和行为能力；患者及家属知情同意，自愿参加研究。排除标准：认知功能障碍患者；存在精神障碍者；有抑郁症者；存在认知障碍不能正常沟通交流者；癌性疼痛患者。

1.2 方法

1.2.1 分析疼痛评估现状: ① 疼痛初筛评估制度不健全：医院没有制订健全的全程疼痛控制管理的相关制度，导致一部分的相关科室的医护人员没有对所有门诊、急诊及住院的糖尿病合并带状疱疹患者进行疼痛初筛评估；疼痛评估工具缺乏，医护人员未根据患者的年龄、意识及沟通能力选择合适的疼痛评估量表。② 全程疼痛评估流程不合理：患者住院期间医生、护士未参与糖尿病合并带状疱疹患者的疼痛评估及护理干预；或者虽参与疼痛评估及护理干预，医疗护理文件中却没有记录疼痛评估分值、干预效果；由于糖尿病合并带状疱疹病程持续时间长[5], 护士未对患者疼痛实施全程持续性评估。③ 不同层次护士疼痛评估准确性差异较大：由于新护士到岗、护理人员流动、疾病的专科性强、缺乏疼痛评估工具使用的培训等因素，不同层次护士对糖尿病合并带状疱疹知识欠缺，使疼痛评估不够准确、客观，疼痛护理措施不够及时、规范、全面，导致患者疼痛未能及时、有效的缓解。

1.2.2 全程疼痛评估管理的实施: ① 全程疼痛评估管理监督小组的构建：针对前期疼痛评估现状，医院建立了由JCI办公室主任为组长，医务科、护理部及每个医疗单元2名医护人员为组员构成的全程疼痛评估管理监督小组。组长在疼痛管理中起主导作用，与组员共同商讨制订疼痛控制管理制度、疼痛评估流程、疼痛评估量表、患者评估管理制度、疼痛管理宣言、控制疼痛的常用方法等。每月组长、医务科、护理部负责对糖尿病合并带状疱疹患者全程疼痛评估管理质量进行监控。② 全程疼痛评估管理知识培训：由全程疼痛评估管理监督小组负责对全院医生、护士实施疼痛评估为主题的理论课程培训；各临床科室负责进行包括操作培训、情景模拟演示等形式实践课程培训。理论培训分6场循环授课讲解，每次60 min。分别从疼痛概念、强度分类、疼痛评估、疼痛治疗原则、疼痛评估尺的使用等进行具体讲解。临床科室操作培训课程包括如何根据患者的不同年龄、意识及沟通能力选择不同的疼痛评估量表；疼痛评估尺糖尿病合并带状疱疹患者中的临床应用；如何有效的预防和缓解糖尿病合并带状疱疹患者的疼痛，并对疼痛患者进行疼痛相关知识的宣教；患者是否知晓自己的疼痛分值及缓解疼痛的方法。情景模拟演示包括门急诊与住院糖尿病合并带状疱疹患者如何进行疼痛评估交接和持续性疼痛评估；如何正确汇报、记录疼痛评估分值；如何结合临床给予相应指导。通过系统专业的培训，有效提高了医生、护士的对糖尿病合并带状疱疹患者疼痛评估管理能力。③ 制定全程疼痛评估流程：本院制定的全程疼痛评估流程包括2部分。第1部分是对所有门诊患者，由首诊医生进行疼痛评估并记录在门诊病历中。第2部分是对所有的急诊及住院患者，由注册护士进行疼痛评估。患者入院后30 min, 护士根据疼痛评估量表对患者进行全面评估。首次主诉疼痛或疼痛评分≥4分的患者，护士应立即汇报管床医生或值班医生, 10 min内，医生查看患者，明确诊断，与患者及家属沟通疼痛治疗方案，做好教育，实施疼痛治疗方案，再评估及处理。住院患者每日均要进行疼痛评估。④ 疼痛评估量尺的制作和应用：疼痛评分量尺由NIPS量表、FLACC SCALE 量表、数字评价量表(NRS)、面部表情疼痛量表(FPS)4个量表组成。量表中注明：适用对象及疼痛评估分值。评估者根据患者的不同年龄、意识及沟通能力选择不同的疼痛评估量表。NIPS适用对象：出生2个月以下的患儿; FLACC SCALE量表适用对象: 2个月～7岁、意识障碍、不能有效沟通、无法完整表达疼痛的患者。NRS适用对象: >7岁、意识清楚、能有效沟通、能完整表达疼痛的患者。FPS适用对象：意识清醒但不能有效沟通、或语言表达困难的患者。

1.2.3 糖尿病合并带状疱疹疼痛的初筛评估和记录：所有门诊、急诊及住院的糖尿病合并带状疱疹患者均需用疼痛评估尺进行疼痛的初筛评估。首诊医生负责对有疼痛主诉或症状的门诊患者进行疼痛初筛，医生应对疼痛的程度、特点、频率、部位、持续时间等进行综合评估，筛查结果记录在门诊病历中；对有疼痛主诉或症状的急诊或住院患者，由本院注册护士根据专科初始护理评估表进行疼痛初筛，护士需选择合适的疼痛评估量表，在30 min内完成综合评估。筛查结果分别记录在《急诊患者初始护理评估单》或《住院患者初始护理评估单》、体温单、疼痛评估记录单、护理记录单、健康教育单中。

1.2.4 糖尿病合并带状疱疹疼痛的再评估和记录：住院的糖尿病合并带状疱疹患者每日用疼痛评估尺进行疼痛筛查1次，上午10：00前需记录在体温单疼痛评分栏中，严格遵循谁评估谁录入的原则；对疼痛评分≥4分的患者，护士报告值班医生，遵医嘱处理并记录；护士每8小时评估疼痛l次，直至疼痛评分<4分；疼痛评分<4分的患者，每日评估1次，直至评分为0分，责任护士负责疼痛健康教育、心理疏导；特殊情况遵医嘱执行疼痛评估。对进行疼痛治疗的患者，治疗后护士应进行再评估(静脉或肌内注射后30 min、口服用药后60 min)并记录结果。对于进行疼痛治疗的患者，临床医生应根据疼痛治疗方案按时进行持续的疼痛评估和记录，每天至少评估l次，并根据评估结果及时调整疼痛治疗方案。

1.3 研究工具

1.3.1 一般资料调查表：研究者自行设计患者一般资料调查表，内容包括：姓名、性别、年龄、文化程度、病程、糖尿病教育情况、血糖控制情况(空腹、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白、医保类型、带状疱疹发生的部位、疼痛出现的时间、疼痛程度、持续时间、疼痛评分、性质、影响因素、疼痛的缓解情况等。

1.3.2 护士疼痛评估尺的使用及全程疼痛评估管理知识的掌握程度：采用自行设计的全程疼痛评估管理知识调查问卷。问卷共5个条目：疼痛基础知识、疼痛评估尺的使用、疼痛评估时机、疼痛处理治疗原则、疼痛健康教育。共3O道是非题。此问卷在参考国内外相关文献的基础上，通过专家咨询及对18例患者进行预实验，测得重测信度系数为0.819。本次研究中测得量表Cronbanch′s a系数为0.813。护理部每月指定专门的人员到相关科室进行全程疼痛评估管理知识问卷调查。调查表采用现场调查、现场回收的方式，填写时间10～15 min。共发放调查问卷34份，回收有效问卷34份，有效率为100%。

1.3.3 出院患者对全程疼痛评估管理的满意度评价问卷：采用自行设计的满意度调查问卷，由专职护士负责统一指导语，向被调查者讲解问卷的意义及目的，用电话回访的形式对出院的34例糖尿病合并带状疱疹患者进行调查，问卷共5个条目，即5个满意度指标 (对疼痛评估的满意度、对疼痛治疗的满意度、对住院期间疼痛照护的满意度、对疼痛健康教育的满意度以及对护理工作质量的满意度)。比较引入JCI全程疼痛评估管理前后患者住院期间满意度的差异。满意度指标总分为100分。问卷重测信度为0.831, 本次研究中测得量表Cronbanch′s a值为0.826。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 护士疼痛评估尺的使用及全程疼痛评估管理知识的掌握程度

疼痛评估尺使用后，全程疼痛评估管理知识的掌握程度得到显著提高，比较差异有统计学意义(P<0.01)，见表1。

表1 JCI标准前后疼痛评估管理知识的掌握程度

2.2 出院患者对全程疼痛评估管理的满意度评价

实施后患者对全程疼痛评估管理的满意度显著高于实施前，比较差异有统计学意义(P<0.01), 见表2。

表2 JCI标准前后出院患者对疼痛评估管理的满意度

3 讨 论

糖尿病合并带状疱疹患者由于机体受到某种刺激导致机体抵抗力下降时，潜伏病毒被激活，使受累神经发生炎症及坏死，产生明显神经痛[6]。而损伤持续存在，为疼痛感受器处于持续高敏状态产生连续自发冲动提供基础[7]。并且高血糖本身使疼痛敏感性增加[8], 因此合并带状疱疹引起的皮肤损害和神经痛症状更加明显。JCI标准下的疼痛理念是所有患者享有疼痛管理的权力；所有患者入院后或实施需要镇静或止痛药的任何诊断程序后须进行疼痛筛选；护士必须对所有患者实施疼痛评估并予以记录；护士必须评估并记录每次疼痛干预的效果[9]。系统的疼痛评估和记录是患者疼痛缓解的第1步[10-11]。只有持续地、客观地对患者的疼痛进行评估，才能采取正确合适的控制措施，达到控制疼痛的目的，才能真正提高患者的生活质量。

本研究发现全程疼痛评估管理实施前护士对疼痛基础知识、疼痛评估尺的使用、疼痛评估时机、疼痛处理治疗原则、疼痛健康教育等疼痛护理和治疗的认知能力严重缺乏；临床上缺少标准、统一、简便的疼痛评估工具，医务人员很少评估患者的疼痛[12-13]。从而导致对及时、有效缓解和控制患者的疼痛症状产生了不良影响。而护理工作状况直接影响着疼痛管理的质量，护士应具有丰富的疼痛相关知识和积极的疼痛管理态度[14]。全程疼痛评估管理知识培训是改善疼痛护理质量的一个非常重要的措施。

糖尿病合并带状疱疹重度神经痛患者由于烦躁、焦虑等情绪影响以及睡眠质量差、生活自理能力的下降等因素，严重影响了患者的生存质量。郭向丽[15]研究指出，患者疼痛程度与疼痛对患者日常活动、情绪及满意度的影响程度显著相关。而对患者进行全程疼痛评估，有效控制疼痛可以提高患者的舒适度和满意度，提高患者的生活质量[16]。

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Effect of full-time pain assessment management under JCI criteria in diabetic patients with herpes zoster

WANG Jinping, FANG Ying

(NeurologyDepartment,ZhenjiangFirstPeople′sHospital,Zhenjiang,Jiangsu, 212001)

Objective To investigate effect of full-time pain assessment management under JCI criteria in diabetic patients with herpes zoster. Methods A total of 52 cases with diabetes combined with herpes zoster in third-grade class-A hospital were enrolled were applied assessment of pain management under the concept of JCI standard. Results After implementation of JCI standards, mastery of the usage of pain scale and management knowledge for nurses were significantly higher than that before, the differences were statistically significant (P<0.01). The satisfaction with pain assessment, pain treatment, pain health education, and quality of nursing work for patients were significantly improved, and the difference was statistically significant (P<0.01). Conclusion The full-time pain assessment management under the criteria of JCI can initiatively, objectively and scientifically assess degree of pain, and effectively relieve pain, and improve patients’ satisfaction of diabetic patients combined with herpes zoster.

JCI standard; pain management; diabetes mellitus; herpes zoster

2016-04-15

江苏省镇江市科技支撑计划(社会发展)指导性项目(FZ2013036)

方英, E-mail: fywlx7406@163.com

R 473.5

A

1672-2353(2016)22-036-04

10.7619/jcmp.201622012