基于营养处方的护士和营养师合作管理在肝硬化患者营养支持中的应用研究

叶小芳, 林 征, 王 艳, 向晓星

(1. 南京医科大学护理学院, 江苏 南京 210029; 2. 江苏省苏北人民医院, 江苏 扬州, 225001;3. 南京医科大学第一附属医院 护理部, 江苏 南京, 210029)



基于营养处方的护士和营养师合作管理在肝硬化患者营养支持中的应用研究

叶小芳1, 2, 林 征1, 3, 王 艳2, 向晓星2

(1. 南京医科大学护理学院, 江苏 南京 210029; 2. 江苏省苏北人民医院, 江苏 扬州, 225001;3. 南京医科大学第一附属医院 护理部, 江苏 南京, 210029)

目的 探索护士与营养师合作管理肝硬化营养不良患者的运行模式，研究其在改善肝硬化患者营养状态中的作用。方法 收集本院肝硬化营养不良患者120例，随机分为观察组和对照组各60例，对比分析根据营养处方由护士及营养师合作管理肝硬化患者与常规营养护理方式的肝硬化患者的营养指标、肝功能、症状改善等。结果 干预2个月时，观察组与对照组的BMI之间差异有统计学意义(P<0.05)，观察组的BMI显著高于对照组；干预1个月后，观察组营养良好的患者比例显著高于对照组；干预2个月后观察组患者的乏力、食欲减退等的改善显著优于对照组，腹胀、尿少等的改变情况比较无显著差异。观察组患者的各类蛋白和尿素氮的改善情况显著优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 在护士和营养师合作管理模式下，通过营养处方的制定和实施，能改善患者营养状况。

营养处方; 肝硬化; 营养支持

肝硬化是临床上常见慢性进行性肝脏疾病，失代偿期以肝功能损害和门脉高压为主要表现，并有多系统受累。肝脏代谢功能下降，使患者处于营养不良状态[1-2], 而营养不良可降低肝细胞对有毒和传染因素的抵抗力，从而成为肝硬化的间接病因，在疾病的发生和发展中有着重要的意义[3]。营养支持已成为肝硬化治疗的重要手段之一，张淑芹等[4]对失代偿期肝硬化患者进行了初步肠内营养干预，发现对肝硬化失代偿患者进行肠内营养支持治疗能够改善患者的营养状态，有效地改善肝功能，提高白蛋白、前白蛋白、甲胎蛋白及胆碱酯酶水平，并能够减少感染等并发症的发生。李长政等[5]研究发现，强化营养治疗可促进肝硬化食管静脉曲张治疗患者创面的愈合。本研究旨在探讨基于营养处方在护士和营养师合作管理模式对肝硬化患者营养状况及肝功能的影响，为临床制定更合理全面的治疗护理方案提供科学依据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年2—12月本院肝脾病区治疗的肝硬化患者426例，由护士评估，经过人体测量包括体质量指数(BMI)、上臂肌围(MAMC)、主观全面评价法(PG-SGA量表)、生化指标等，任何一种评定存在营养不良，同时满足下述纳入和排出标准的患者120例。按照随机对照的方法分为2组，各60例，均获得患者及其家属的配合，并签署知情同意书。采用营养师制定营养处方和护士全程管理模式的肝硬化患者60例，普通营养方式和护理方式的患者60例。纳入标准: ① 符合《内科学》(第八版)诊断标准的肝硬化患者; ② 患者年龄18～75周岁; ③ 住院3d以上; ④ 意识清楚能正常沟通并知情同意; ⑤ 通过综合营养学指标监测存在营养不良。排除标准: ① 手术治疗者; ② 原发性肝癌患者; ③ 精神疾病者；④ 消化道出血禁食; ⑤ 不能经口进食。

采用营养师制定营养处方和护士全程管理模式的肝硬化患者60例，其中男36例，女24例，年龄36～65岁，平均(51.6±13.7)岁，设为观察组。普通营养方式和护理方式的患者60例，其中男33例，女27例，年龄38～66岁，平均(52.2±14.9)岁，设为对照组。2组患者性别、年龄、child分级、人体测量、生化指标等差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组：护士每日进行饮食医嘱宣教，患者根据食欲和个人喜好选择食物种类，营养食堂烹制配送，护士检查符合饮食要求后患者进食。

1.2.2 观察组：参加每周四、周六的营养门诊，根据患者营养状况由营养门诊的营养师制定细化、量化、个性化的饮食处方，选择每日各种营养素的量和种类，把所需蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素等按交换份计算得出具体食物，开出饮食处方，标注每种食物的重量，每日由营养食堂按照处方烹制配送食物，由床位护士负责指导，使患者掌握饮食处方知识及进食要求，护士检查后患者进食，出院前由营养师详细向患者家属讲解出院后营养处方落实要求，出院后按照处方要求继续进行营养摄入，每周由床位护士电话回访或上门访视1次，查看患者营养处方落实情况并予以指导。通过护士院内指导实施、院外追踪落实，进行科学的全程管理，促使患者合理饮食，高效摄入，保证机体营养供给。

1.3 观察指标

2组干预半个月、1个月和2个月时，在医护联合门诊由护士测量综合营养指标和采血检查，包括BMI, MAMC和主观全面营养评价法相关指标等。干预2个月后统计患者临床症状、肝功能相关指标的改善情况。

1.3.1 体质量指数和上臂肌围的测量：体质量指数，是用体重公斤数除以身高米数平方得出的数字，是目前国际上常用的衡量人体胖瘦程度以及是否健康的一个标准。上臂肌围(MAMC), 是评价总体蛋白储存的较可靠的指标。假设上臂为圆筒，上臂骨径不计，测量上臂中点处的围长(AC)和三头肌部皮褶厚度(TSF)。 计算公式: MAMC(mm)=AC(mm)-3.14×TSF(mm)。

1.3.2 主观全面营养评价法：主观全面营养评价法(SGA)[6]观察的指标有饮食变化、体质量下降程度、生理功能状态、消化道症状、肌肉消耗程度和皮下脂肪等5个方面，每个方面又包括3个等级: A营养良好; B轻、中度营养不良; C严重营养不良，根据Detske描述的标准综合上述5方面的指标判断结果为1=营养良好; 2=轻、中度营养不良；3=重度营养不良。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 BMI和MAMC对比

干预后半个月，观察组的BMI相对入组前稍有上升，差异无统计学意义(P>0.05), 对照组半个月BMI未见显著改变。1个月后观察组的BMI相对入组前有显著升高，但与对照组相比差异无统计学意义(P>0.05)。2个月时，观察组与对照组的BMI之间差异有统计学意义，观察组的BMI明显高于对照组(P<0.05)。2组MAMC比较3个时间段组间差异无统计学意义，但在2个月时均相对入组前上升，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 2组患者BMI和MAMC比较 分

2.2 主观全面营养评价对比

综合SGA标准后统计2组患者营养良好，轻、中度营不良，严重营养不良3个等级的分布情况。干预半个月时，2组患者营养状况的改善情况无显著差异(P>0.05)。1个月后，观察组营养良好的患者比例高于对照组(P<0.05); 2个月时，观察组营养良好的患者增加，严重营养不良的患者减少，2组严重营养不良患者比较差异有统计学意义(P<0.05), 见表2。

表2 2组患者营养状况对比[n(%)]

2.3 临床症状对比

2组患者干预前及干预2个月后肝硬化患者的临床症状；同时统计普通方案干预前及干预2月后患者的临床症状。观察组患者的食欲减退和乏力的改善显著优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，但腹胀情况未得到显著改善，且齿龈出血、尿少、双下肢水肿的改变情况比较无显著差异(P>0.05)，见表3。

表3 2组患者临床症状对比[n(%)]

2.4 肝功能相关指标改善情况对比

观察组患者谷草转氨酶和谷草转氨酶的改善与对照组相比无差异，但观察组白蛋白、前白蛋白和尿素氮较对照组有显著改善(P<0.05)，见表4。

表4 2组患者肝功能指标对比

3 讨 论

肝脏是人体内的中心代谢器官，对于调节能量、蛋白质、氨基酸等的代谢起重要作用[7]。发生肝硬化后，由于肝脏结构发生异常，功能发生改变，与之相关各条代谢途径存在不同程度代谢障碍，患者存在不同程度的营养不良[8-9]。营养不良的严重程度与该类患者的预后及并发症的发生关系密切[10]。因此，营养支持在肝硬化患者治疗中占重要的地位[11]。住院患者在住院期间坚持营养治疗，但更多的患者离院后不能科学合理地摄入营养导致症状体征加重，因此如何科学合理饮食、保障足够营养摄入需要探索更佳的方法。许容芳等[12]研究发现全程管理模式可减少了肿瘤患者PICC置管并发症发生率，能有一定程度上减轻临床护理压力，也能提高患者满意度。在遵循营养师开具的营养处方的基础上，由护士深度全程干预患者饮食，对肝硬化患者的病情有何影响，是否能更佳改善其营养不良状况，值得研究与探讨。护士和营养师合作模式下，根据患者营养状况由营养师制定细化、量化、个性化的饮食处方，选择每日各种营养素的量和种类，把所需蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素等按交换份计算得出具体食物，开具饮食处方，标注每种食物的重量[13]，由床位护士负责指导，使患者掌握饮食处方知识及进食要求，每日由营养食堂按照处方烹制配送食物，护士检查后患者进食，每餐根据食欲动态调整食物量，肝硬化患者必须遵循少吃多餐的原则，每日保持4～7餐[14]。出院前由营养师详细向患者家属讲解出院后营养处方落实要求，出院后按照处方要求继续进行营养摄入，每周由床位护士电话回访或上门访视1次，查看患者营养处方落实情况并予以指导。本研究则从这一角度出发，对肝硬化营养不良患者实施护士和营养师的合作管理，与普通治疗方案的患者对比其营养相关指标、临床症状、肝功能相关指标，探讨此种营养支持方式的应用与效果。

本研究发现，观察组患者BMI和MAMC在半个月内即开始上升，但与干预前比较差异没有统计学意义。干预2个月时，观察组的BMI明显高于对照组。就2组患者MAMC而言，2个月时相较干预前略上升，但2组之间比较无显著差异。说明营养处方和护理全程管理模式的采用对肝硬化患者的体质指数有显著改善，但2个月内对总体蛋白的储存未见明显改善。用主观全面营养评价法(SGA)评价患者营养状况, 1个月后，观察组营养良好的患者比例观察组明显高于对照组; 2个月时，严重营养不良的患者观察组明显少于对照组。说明营养处方和护理全程管理模式的采用可显著改善肝硬化患者的营养状况。干预2个月后观察组患者的乏力、食欲减退等的改善明显优于对照组，但腹胀情况未得到明显的改善，且尿少、齿龈出血、双下肢水肿等的改变情况，2组比较没有明显的差异。经过对比发现，观察组患者的各类蛋白，尿素氮的改善情况优于对照组，说明营养处方和护理全程管理模式的采用可改善肝硬化患者的临床症状，可能有利于其预后。

综上所述，基于营养处方的护士和营养师合作管理模式的实施，有利于肝硬化营养不良患者体质指数、营养状况及病情的改善，值得在临床上推广使用。

[1] Nandivada P, Chang M I, Potemkin A K, et al. The natural history of cirrhosis from parenteral nutrition-associated liver disease after resolution of cholestasis with parenteral fish oil therapy[J]. Ann Surg, 2015, 261(1): 172-179.

[2] Kishimoto M, Noda M. Verification of glycemic profiles using continuous glucose monitoring: cases with steroid use, liver cirrhosis, enteral nutrition, or late dumping syndrome[J]. J Med Invest, 2015, 62(1-2): 1-10.

[3] Dimaria-Ghalili R A, Gilbert K, Lord L, et al. Standards of Nutrition Care Practice and Professional Performance for Nutrition Support and Generalist Nurses[J]. Nutr Clin Pract, 2016, 31(4): 527-547.

[4] 张淑芹, 孙海英. 肠道营养干预对失代偿性肝硬化患者营养状况及肝功能的影响[J]. 中华肝脏病杂志, 2013, 21(10): 769-771.

[5] 李长政, 李青山, 李雪, 等. 强化营养治疗促进肝硬化食管静脉曲张镜治疗患者创面的愈合[J]. 中华肝脏病杂志, 2013, 21(10): 739-742.

[6] Abbott J, Teleni L, Mckavanagh D, et al. Patient-Generated Subjective Global Assessment Short Form (PG-SGA SF) is a valid screening tool in chemotherapy outpatients[J]. Support Care Cancer, 2016, 24(9): 3883-3887.

[7] Toshikuni N, Arisawa T, Tsutsumi M. Nutrition and exercise in the management of liver cirrhosis[J]. World J Gastroenterol, 2014, 20(23): 7286-7297.

[8] Zhang S Q, Sun H Y. Effect of enteral nutrition therapy in patients with decompensated liver cirrhosis[J]. Zhonghua Gan Zang Bing Za Zhi, 2013, 21(10): 769-771.

[9] Toshikuni N, Arisawa T, Tsutsumi M. Nutrition and exercise in the management of liver cirrhosis[J]. World J Gastroenterol, 2014, 20(23): 7286-7297.

[10] 申丽香, 朱荣文, 杨帆. 肝硬化患者的营养风险筛查及营养指导[J]. 北京医学, 2014, 15(3): 231-232.

[11] 孟庆华, 李玉贤, 王金环, 等. 126例乙肝肝硬化患者营养状况评价[J]. 中国临床营养杂志, 2008, 16(4): 233-237.

[12] 许容芳, 陆勤美, 黄胜, 等. 全程管理模式对肿瘤患者PICC置管并发症的影响[J]. 中华现代护理杂志, 2015, 21(9): 1024-1026, 1027.

[13] 曹海霞, 范建高. 肝硬化患者营养评估及营养支持治疗[J]. 实用肝脏病杂志, 2014, 17(5): 459-452.

[14] 史晓芬, 朱亭立. 肝硬化门脉高压患者饮食营养进展[J]. 现代临床护理, 2013, 12(2): 80-83.

Application of collaboration management of nutritional prescriptions by nurses and nutritionists in nutritional support for patients with liver cirrhosis

YE Xiaofang1, 2, LING Zheng1, 3, WANG Yan2, XIANG Xiaoxing2

(1.NursingCollegeofNanjingMedicalUniversity,Nanjing,Jiangsu, 210029;2.SubeiPeople′sHospitalofJiangsuProvince,Yangzhou,Jiangsu, 225001;3.NursingDepartment,TheFirstHospitalofNanjingMedicalUniversity,Nanjing,Jiangsu, 210029)

Objective To explore Application of collaboration management of nutritional prescriptions by nurses and nutritionists in nutritional support for patients with liver cirrhosis. Methods A total of 120 patients with malnutrition and liver cirrhosis in our hospital were randomly divided into observation group and control group, with 60 patients in each group. Nutritional index, liver function, symptom improvement of two groups was compared. Results At two months of intervention, there was significant difference in BMI in the two groups(P<0.05), and BMI of observation group was significantly higher than that in the control group. And observation group had higher proportion of good nutrition patients than the control group after one month of intervention. After two months of treatment, the observation group had higher improvement in fatigue and loss of appetite, but there was no significant difference between the two groups in distension and oliguria. The improvement of ALT, and BUN in the observation group was significantly better than that of the control group, the difference was statistically significant (P<0.05). Conclusion Collaboration management of nutritional prescriptions under the cooperation of can improve nutrition nurses and nutritionists of patients.

nutritional prescriptions; liver cirrhosis; nutritional support

2016-06-20

江苏省重点学科建设项目“护理学”(苏教研[2012]2号)

林征

R 473.1

A

1672-2353(2016)22-040-04

10.7619/jcmp.201622013