PDCA在降低癫痫中心护理文书缺陷率的应用

曹 峰, 张天愉, 吴明琴, 殷 琦, 周 倩, 李媛媛, 王潇潇

(南京医科大学附属脑科医院, 江苏 南京, 210029)



PDCA在降低癫痫中心护理文书缺陷率的应用

曹 峰, 张天愉, 吴明琴, 殷 琦, 周 倩, 李媛媛, 王潇潇

(南京医科大学附属脑科医院, 江苏 南京, 210029)

PDCA; 护理文书; 缺陷率

护理文书书写是护理病历的重要组成部分，包括体温单、医嘱单、护理记录单等。《病历书写规范》第二版[1]指出，书写内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。本院癫痫中心于2015年11月成立，属于新开病区，护士专科知识缺乏，而护理文书是衡量护士工作责任心、技术水平和护理质量的依据，要求护士在护理文件书写中客观地反映护理工作的实际情况，使之更好保护双方合法权益。针对癫痫中心护理文书存在的缺陷问题，癫痫中心2016年1月开始运用PDCA循环对护理文书缺陷进行质量管理，降低了护理文书缺陷率，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

癫痫中心共有护理人员14名，年龄23～40岁，平均(29.50±5.52)岁；学历：大专7名，本科7名；职称：护士5名，护师7名，主管护师2名。随机抽取2015年11—12月护理文书单面记录400份；其中体温单漏项缺陷22例，评估单漏项缺陷17例，护理记录缺陷16例，错别字缺陷15例，护理评分缺陷8例，护理记录未及时评价6例，护理文件书写缺陷率达21%。护理文件缺陷率的计算方法：总缺陷率=同段时间内各护理单面缺陷数总和/同段时间内查检护理单面的总数[2]。2016年1月通过PDCA循环持续改进，于2016年2—3月随机抽取护理单面记录400份，作为研究资料，本次活动病区护理人员均参与。

1.2 PDCA实施方法

1.2.1 计划：寻找缺陷并分析其发生原因，对实施PDCA管理前的护理文书存在的问题进行数据统计分析，绘制成柏拉图，运用80/20法则找出确认主要缺陷，并对存在的缺陷的发生问题进行分析。体温单漏项缺陷，如遗漏出入院、血压、脉搏、体质量数据的记录，以及手术时间，出入量记录等；护理评估缺陷；护理记录缺陷。根据这3项缺陷，全体护理成员运用“头脑风暴”对缺陷进行分析，分别绘制成3个鱼骨图，对这3个鱼骨图共圈选出7个原因: ① 病区新成立，护士均从其他科室调入，特别是新调入的低年资护士，对癫痫专科的护理知识缺乏，对护理病历书写规范不清楚; ② 工作繁忙忘记、漏记或未按规定记录; ③ 患者外出检查未归，患者返室后没有及时补查、补记; ④ 护士查体不仔细，或特殊体征不会查、不会记; ⑤ 病历书写不规范; ⑥ 无专业质控人员; ⑦ 病情危重复杂。确定整改目标，在找出缺陷并分析其发生原因的基础上，明确克服这些缺陷后应该要达到的目标，即护理文书的缺陷率不得高于6%。目标确定后制定相应的工作计划，如护理文书规范化培训计划、科室质控人员培训计划以及责任护士、责任组长、护士长三级质控体系制定对相关问题的整改计划等。

1.2.2 实施: ① 成立护理文书委员会：根据学历、工作经验、专科知识掌握情况等选取1名护理文书组长，4名资深护士为护理文书委员。② 定期组织护士专科知识培训，并定期进行考核。特别是对低年资护士和新分配来的护士，要着重检查。③ 上级护士指导下级护士工作，高年资护士有责任对低年资护士和带教护士进行护理文书书写的指导和检查，并督促她们及时准确的完成各项护理文书的书写。④ 强调按时测量体温，有异常情况及时更新生命体征测量牌内容；责任落实到人，对于经常发生缺陷者给予经济处罚。⑤ 向患者及患者家属宣教按时测量生命体征的重要性；制作温馨提示牌，提醒未能按时测量生命体征的患者，返室后能及时补测；对于外出、检查和请假的患者做到口头和书面(沟通单)交接。⑥ 将护理评估单带至患者床旁逐一进行询问、查体；每周一至周五随同主任一起进行床边查房，掌握查体的相关知识。

1.2.3 检查: ① 完善和改进质控方法，由责任护士、责任组长、护士长负责病区三级病历质控；节假日期间由主班负责病历质控，并设计《组长主班每日护理文书质控检查表》。对护理文书实行监督抽查制度，即护士长或护理文书组长不定时地抽查运行中的病历，对书写有误的找出责任人，给予相应的提醒、批评或罚款，引起责任人的重视，也是对其他护士的警示作用。对病情危重患者由N2以上能级护士进行相应护理或者高年资护士带低年资护士共同负责，高年资护士管床，低年资护士辅助。对重危患者及死亡或有纠纷苗头的病历由护理文书组长和委员重点检查护理文书中有无漏洞和瑕疵，保证护理文书的质量。② 组长每天检查跟踪，护士长不定期抽查，做好医护、护护沟通，做好交班。③强化护士的法律意识，增强法制观念，强调要有高度的责任感，认真严肃地对待病历的书写，确保书写内容及时、准确和真实，客观记录患者的病情变化和转归，尤其对危重、病情复杂的患者，更要密切观察、及时汇报、详尽记录。

1.2.4 处理：根据质量管理检查结果，每月组织护理文书例会进行质量讲评，对护理文书写的好的护士给以表彰和奖励，对书写差的缺陷比较多的护士给以批评或罚款，同时还要对其进行重点培训。并且针对护理文书存在的问题提出整改措施，制定整改计划，进入下一阶段PDCA循环。

2 结 果

采用SPSS19.0统计学软件进行数据处理,P<0.05为差异有统计学意义。PDCA前后单种护理文书单面缺项率比较见表1。

表1 PDCA循环管理前后护理文书缺陷率

3 讨 论

PDCA循环是一个科学的工作程序，具有完整性、统一性、连续性, PDCA的4个阶段是有机整体，经过不停地周而复始运转，每经过1次循环都会使工作质量向前迈向更高台阶[3-6]。护理文书质量管理是一项需要长期坚持不懈的工作，对各阶段的任务都要制定可行的实施计划，在计划阶段要对护理文书存在的缺陷进行分析确定整改目标，在此基础上制定出护理文书书写规范化培训计划、科室三级质控人员(责任组长、办公室护士、护士长)培训计划以及三级质控体系对相关缺陷的整改计划，这样对护理文书质量进行全面、系统的管理，从而使护理文书书写标准规范，检查标准统一，达到同质化护理文书管理。

PDCA管理工具运用需病区全体人员参与，从而激励和调动了全体成员积极主动地参与管理目标的设置和实施的积极性，大大提高了工作效率。PDCA循环管理增强了护理文书管理的针对性，致使护理文书的缺陷率由PDCA管理前的21%降低到5%[7-10]。

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2016-07-15

江苏省护理学优势学科开放课题(YSHLD202-08)

吴明琴, Email: 1016830950@qq. com

R 471

A

1672-2353(2016)22-145-02

10.7619/jcmp.201622047