流程化管理对意识障碍患者肠内营养不耐受的影响研究

夏 凌, 郭红桃

(内蒙古医科大学附属医院, 内蒙古 呼和浩特, 010059)



流程化管理对意识障碍患者肠内营养不耐受的影响研究

夏 凌, 郭红桃

(内蒙古医科大学附属医院, 内蒙古 呼和浩特, 010059)

流程化管理; 意识障碍; 肠内营养

意识障碍患者因病情、手术、机械通气等原因不能自己进食，在肠内营养的过程中会更容易出现不耐受情况[1-3], 延迟患者获得营养目标的时间[4-5], 从而加重感染、升高病死率、增加住院费用等。研究[6-7]发现，早期肠内营养的效果取决于营养液的输注途径与方法的选择是否适当，而且能否正常实施肠内营养直接影响到患者疾病的治疗以及预后。因此，制定标准化肠内营养流程，对相关护理人员进行培训，尽可能减少意识障碍患者在肠内营养过程中出现各种不耐受反应，可降低患者感染、死亡等的发生风险，使肠内营养达到预期效果，进而使患者获得相应的营养支持。为探讨流程化管理对意识障碍患者肠内营养不耐受的影响，本研究选取100例需进行肠内营养的意识障碍患者进行对照分析，现将结果报告如下。

1 资料与方法

选取2014年11月—2015年3月来本院神经外科就诊的意识障碍且需进行肠内营养的患者100例，随机抽样，分为试验组和对照组。纳入标准: 年龄18～70岁，住院时间≤30 d，排除既往有糖尿病史、重要脏器病史、复合伤、胃肠道病史者，并消除自身因素对肠内营养不耐受的影响。对照组50例患者中，男31例，女19例，采用常规肠内营养的护理方法。试验组50例患者中，男35例，女15例，按所制定的肠内营养流程进行护理。2组在治疗措施、疾病分类、病情程度、GLS评分、致伤原因等方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

本院神经外科的全体护理人员均接受相关知识培训，培训内容包括置管操作培训、安全实施流程培训、肠内营养知识培训、肠内营养支持理论、患者评估、管饲技术和肠内营养泵的使用以及营养液的配制和输注、实施中的护理与监测等。① 试验组: 了解影响肠内营养不耐受的常见因素，确定护理目标，制定肠内营养规范化流程。实施制定好的肠内营养操作流程，按相应质量标准定期评价，在流程化管理过程中，有针对性地对神经外科全体护理人员进行相关知识的培训与考核，保证护士的考核通过率达到90%以上，使护理人员在对患者实施肠内营养的过程中能够更多注意影响肠内营养的不良因素，并将培训内容应用在意识障碍患者的日常护理过程中，以达到减少患者不耐受的目的。同时，观察并记录流程化管理过程中患者出现的不耐受反应及程度，对于反应轻的给予相应护理措施后观察患者有无再次出现不耐受并记录，护理措施包括对鼻饲液进行加热、更换鼻饲液种类、给予相应胃动力药。② 对照组: 对新入院患者实施常规的肠内营养护理，神经外科全体护理人员按照日常肠内营养的操作步骤进行置管和护理，如出现不耐受，则给予常规护理措施，并记录肠内营养过程中患者出现不耐受的例数及程度。

2 结 果

2组患者腹胀、腹泻、不消化、反流等肠内营养并发症发生率比较，差异均有统计学意义(P<0.05), 见表1。对照组平均住院(25.72±2.60) d, 平均住院费用(39 323.0±3 934.9)元; 试验组平均住院(16.57±1.71) d, 平均住院费用(26 366.0±2 639.3)元。试验组患者的住院天数、住院费用低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

表1 2组患者肠内营养并发症比较[n(%)]

3 讨 论

本研究结果显示，实施规范化流程管理后，试验组肠内营养过程中腹胀、腹泻、不消化、反流等并发症的发生率显著低于对照组(P<0.05)。神经外科全体护理人员在接受相关培训的过程中，从开始的培训合格率88%, 经每周培训与考核，到培训结束时合格率已达93%。经过此培训过程，护理人员在实施肠内营养护理时能按照相关流程规范化操作，有效减少了因护理人员不当操作而导致的患者喂养过程不耐受现象。

对于意识障碍患者，并发症的发生是置管时间延长的重要因素。规范化流程管理过程中，护理人员将行肠内营养的意识障碍患者在喂养过程中抬高床头30～45°, 鼻饲后保持半卧位半小时，可减少患者在喂养过程中出现的胃潴留现象。意识障碍患者肠内营养过程中，腹胀、腹泻也是常出现的并发症，通过营养液加热、严格控制用量和滴速、营养液现配现用等护理措施后，试验组喂养过程中仅出现2例腹胀、1例腹泻。由此表明，规范化的流程管理大大缩短了患者的肠内营养置管时间，也有效减少了患者肠内营养过程中的腹胀、腹泻等并发症。

患者住院情况监测: ① 管道及患者的评估。在肠内营养过程中，护理人员应定期评估，胃管插入深度为60～70 cm, 使管端接近幽门部，有效减少鼻饲过程中出现反流，并定期检查是否有脱出或反折，妥善固定，喂养管道应有清晰标识，注明管道名称、置管深度、日期、留置人签名。对于烦躁患者，做好保护性约束，防止非计划性拔管。每次喂养前，先确定胃管在胃内，每4 h检查胃潴留情况，如胃内潴留液>30 mL, 减慢泵入速度30 mL/h, 如>50 mL, 暂停2 h, 如>100 mL, 应暂停泵入，并应用胃动力药。在抽吸胃残留物后用30 mL温开水冲管。② 营养液的输注与配制。营养液应现用现配，外包装写明患者信息，粘贴“肠内营养”标识，并悬挂“肠内营养”标签卡，与静脉输液分开。使用肠内营养管道并24 h更换1次。初次使用EN时，起始速度40～80 mL/h, 如无不良反应，逐渐加快速度直至患者耐受速率，最大速度为125～150 mL/h, 1周内达到喂养量。根据患者耐受程度给予加温38～40 ℃, 每4 h用20 mL注射器脉冲式冲洗管道1次。更换不同类型营养液时，使用温开水30 mL冲管，输注结束后，需用30 mL温开水脉冲式封管法冲洗，同时用手指轻揉管壁，保持管道通畅。③ 给药护理。对于鼻饲患者，护理人员需将药物研碎，用温开水溶解后，从喂养管注入。对于特殊药物，给药前后需暂停肠内营养30 min以上。避免将口服药加入肠内营养液中，防止配伍禁忌或导管堵塞而影响药物疗效。鼻饲多种药物时，应分开多次注入。药物堵塞导管后，应及时用20 mL注射器抽温开水反复抽吸，有条件时可将胰酶溶于碳酸氢钠后冲管，通管处理无效后立即更换。给药后，采用30～50 mL温开水冲管。本研究结果显示，经规范化流程管理后，试验组患者住院天数显著短于对照组，且住院费用显著少于对照组。

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[2] 魏娜, 王春梅. 肠内营养不耐受的危险因素研究[J]. 护理研究, 2008, 22(26): 2359-2340.

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[4] Montejo JC. Enteral nutrition-related gastrointestinal complications in critically ill patients: a multicenter study. The Nutritional and Metabolic Working Group of the Spanish Society of Intensive Care Medicine and Coronary Units[J]. Crit Care Med, 1999, 27(8): 1447-1453.

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2016-06-10

内蒙古自治区卫生厅科技计划项目(编号201303044)

郭红桃, E-mail: hongtaoguonm@163.com

R 473.5

A

1672-2353(2016)22-165-02

10.7619/jcmp.201622056