超声造影在诊断坏疽性胆囊炎中的价值

胡国梁 蔡洁

超声造影在诊断坏疽性胆囊炎中的价值

胡国梁 蔡洁

目的探讨超声造影检查在诊断坏疽性胆囊炎中的价值。方法回顾性分析经手术病理证实的16例坏疽性胆囊炎超声造影检查声像学表现。结果胆囊壁造影剂表现为回声强度减弱（14例）、胆囊壁连续性中断（12例）、胆囊壁不均匀增强（8例）、胆囊增大（10例）、胆囊腔内渗出物（12例）、胆囊周围积液（16例）。结论超声造影表现回声强度减弱、胆囊壁连续性中断等征象在坏疽性胆囊炎声像学表现中具有一定特征性。

坏疽性胆囊炎 超声 造影

坏疽性胆囊炎多由急性化脓性胆囊炎进展而来，容易并发胆囊穿孔等严重并发症。常规超声检查能较准确的诊断化脓性胆囊炎，但难以对坏疽性胆囊炎做出肯定的判断，容易贻误病情，尤其是急诊患者。本文收集经外科手术治疗及病理确诊的坏疽性胆囊炎16例，就其超声造影表现加以探讨。

1 临床资料

1.1 一般资料 回顾性分析2010年2月至2016年7月在本院经手术病理证实的坏疽性胆囊炎16例，其中男6例，女10例；年龄45~63 岁，平均年龄52岁。所有病例均排除胆囊恶性肿瘤、胆囊腺肌症等合并症，从超声造影检查诊断至手术均<24h。

1.2 仪器与方法采用SIEMENS S2000和PHILIPS IU22 彩色多普勒诊断仪，探头频率2.0~5.0MHz，机械指数（MI）0.05~0.2。造影剂使用声诺维Bracco Sono Vue，59mg 干粉剂加入5ml生理盐水反复震荡配备成微泡混悬液。患者先行常规超声检查胆囊，观察内容：胆囊形态大小，囊壁厚度，完整性，腔内容物，囊周情况等。随后行超声造影：仪器调至造影模式，经肘前静脉团注稀释后的声诺维Sono Vue 造影剂2.4ml。嘱患者适当屏气，连续实时动态观察胆囊区及毗邻肝脏3min。观察胆囊壁完整性，造影剂回声强度及均匀性。

2 结果

2.1 手术病理结果 16例坏疽性胆囊炎14例合并胆囊结石，2例为非结石性坏疽性胆囊炎。

2.2 超声造影表现 胆囊壁造影剂回声减弱14例，胆囊壁连续性中断12例，胆囊壁不均匀增强8例，胆囊增大10例，胆囊腔内渗出物12例，胆囊周围积液16例。

3 讨论

坏疽性胆囊炎多发生在胆囊颈部结石嵌顿时，由于胆囊腔内压力升高压迫胆囊壁，血管受压而发生血供障碍，导致胆囊壁缺血坏死［1-2］。多由化脓性胆囊炎发展而来，是急性胆囊炎的一种特殊类型。并发症常见穿孔、胆肠瘘、腹膜炎、腹腔脓肿，甚至休克死亡。治疗坏疽性胆囊炎，应争取在患者情况处于最佳状态下行早期手术，防止严重并发症的发生，因此术前及时正确诊断非常重要。目前，超声和腹部CT增强扫描等影像学检查在急性胆囊炎的术前诊断中起着重要作用，但是二者要明确诊断坏疽性胆囊炎还存在一定困难，因为坏疽性胆囊炎的影像学表现缺乏特异性［3］。常规超声及CT检查怀疑是坏疽性胆囊炎主要依据以下表现：胆囊肿大，壁增厚，呈双边，囊壁回声不均匀减低，并连续性欠佳，腔内可见结石强回声及絮状稠厚胆汁回声，胆囊窝积液，但这些征象只是可疑，并不能明确诊断胆囊壁缺血坏死。难与其它急性胆囊炎尤其化脓性胆囊炎区别，而化脓性与坏疽性胆囊炎的治疗方法截然不同，前者可以进行保守治疗，而坏疽性胆囊炎必须及时进行手术治疗，以免发生严重并发症。

病理研究发现，坏疽性胆囊炎的胆囊囊壁坏死主要源于胆囊壁的血流灌注缺失，而其他类型胆囊炎中不存在此特点。Wu CH 等［4］对诸多坏疽性胆囊炎患者进行增强CT检查，结果发现胆囊壁呈低灌注状态，此指标评价坏疽性胆囊炎的灵敏度，特异度，准确度高达70.6%、100%、80%。常规彩色多普勒超声检查难以对胆囊壁的血流灌注情况做出准确判断。而超声造影采用的微泡大小与人体红细胞接近，可作为理想的血池示踪剂［5］。正常胆囊壁在增强早期快速高增强，呈均匀一致的亮线状，胆囊囊壁厚薄均一，胆囊壁连续性完整，与周围肝组织分界清晰；至增强晚期胆囊壁逐渐消退为等或低增强。病例中胆囊壁造影剂回声强度减弱，表现为整个时相期囊壁呈持续低增强，低于周边的正常肝组织，本组8例坏疽性胆囊炎中呈整体均匀低增强的5例，呈节段性低增强的2例。以此征象诊断坏疽性胆囊炎的灵敏度，准确度均高于其他阳性指标。不足之处为部分胆囊形状不规则，且随呼吸波动度大，难以勾勒出感兴趣区域（ROI）做TIC曲线定量分析，只能采取半定量分析，存在一定的主观因素，因此在部分病例胆囊壁增强强度改变不明显时会出现假阳性或假阴性结果。此外，胆囊壁水肿增厚，缺血坏死等因素导致胆囊壁完整性欠佳，二维超声部分可以检出胆囊壁的连续性中断，可见破口，造影检查中该特征更为敏感直观，可直接观察到胆囊壁上的裂隙状造影剂无增强区，明显增加了诊断信心。可见常规超声及造影检查均能发现胆囊壁完整性欠佳这一征象，但超声造影灵敏度显著提高了检出率。

［1］ Chen EI, Huang Ji, Xu ZW, et al. Clinical features and outcomes of patients with severe acute pancreatitis complicated with gangrenous cholecystitis. Hepatobiliary pancreat Dis Int, 2013, 12(3): 317-323.

［2］ 李玉林,主编.病理学.第七版.北京:人民卫生出版社,2008:186-187.

［3］ Owen CC,Jain R.Acute acalculous cholecystitis.Curt Treat Opotions Gastoenteral,2005,8(2):99-104.

［4］ Wu CH,Chen CC,Wang CJ,et al. Discrimination of gangrenous from uncomplicated acute cholecystitis: accuracy of CT findings. Abdominal imaging,2011,36(2):174-178.

［5］ Ripollés T,Martínez-Pérez MJ,Martin G,et al.Usefulness of contrast-enhanced US in the diagnosis of acute gangrenous cholecystitis: A comparative study with surgical and pathological findings. European Journal of Radiology,2016,85(1):31-38.

ObjectiveTo investigate the value of contrast-enhanced ultrasound in the diagnosis of gangrenous cholecystitis.MethodsA retrospective analysis of 16 cases of pathologically confi rmed gangrenous cholecystitis contrast-enhanced ultrasound sonographic features.ResultsThe gallbladder wall contrast agent showed echo intensity（14 cases），gallbladder wall discontinuity（12 cases），gallbladder wall inhomogeneous enhancement（8 cases），gallbladder enlargement（10 cases），gallbladder effusion（12 cases），around the gallbladder effusion（16 cases）.ConclusionEcho intensity reduced，gallbladder wall continuous interruption and other signs under contrast - enhanced ultrasonography have certain characteristics in the sonographic manifestations of gangrenous cholecystitis.

Gangrenous cholecystitis Ultrasound Contrast-enhanced

321000 浙江省金华市人民医院