35例妊娠合并血小板减少症患者剖宫产术中连续蛛网膜下腔麻醉观察

韩斌，车向明，白云波

(首都医科大学附属北京妇产医院，北京100026)

35例妊娠合并血小板减少症患者剖宫产术中连续蛛网膜下腔麻醉观察

韩斌，车向明，白云波

(首都医科大学附属北京妇产医院，北京100026)

目的 观察合并妊娠期血小板减少症的产妇剖宫产术应用连续蛛网膜下腔麻醉的可行性。方法 合并妊娠期血小板减少症行剖宫产术分娩的产妇70例，采用随机数字表法分为CSA组、GA组各35例。CSA组手术采用布比卡因连续蛛网膜下腔麻醉，待麻醉平面达到T6开始手术；GA组手术采用丙泊酚、瑞芬太尼、罗库溴铵诱导全身麻醉、气管插管后机械通气。记录产妇术前血小板计数、术中出血量、从手术切皮至胎儿娩出时间(UIDI)。比较两组产妇麻醉前和麻醉后5、10、20、30 min及手术结束时的平均动脉压(MAP)和心率(HR)。比较两组新生儿体质量，出生后1、5、10 min Apgar评分，脐带动脉血血气分析结果。观察产妇有无恶心呕吐、头痛、马尾综合征、术中知晓等情况。结果 CSA组UIDI短于GA组(P<0.05)。CSA组麻醉后5 min的MAP低于GA组(P<0.05)。两组新生儿出生后1 min Apgar评分均大于5分，GA组6～8分者8例，CSA组为2例，两组相比，P<0.05；两组新生儿出生后5、10 min Apgar评分均为9～10分，差异无统计学意义。CSA组发生恶心呕吐4例、头痛1例(术后第3天缓解)，GA组分别为5、0例。两组均未发生马尾综合征和术中知晓情况。结论 连续蛛网膜下腔麻醉用于妊娠期血小板减少症产妇行剖宫产术安全可行，对胎儿影响小，不良反应较少。

妊娠期血小板减少症；连续蛛网膜下腔麻醉；全身麻醉；剖宫产术

妊娠期血小板减少症是指妊娠前无血小板减少病史，妊娠期发现血小板计数低于100×109/L[1]，抗血小板抗体阴性，肝肾功能及凝血功能正常，分娩后血小板计数恢复正常[2,3]。由于血小板数量下降，实施椎管内麻醉可能导致产妇硬膜外血肿，引起脊髓压迫、下肢截瘫等严重并发症；而实施全身麻醉，麻醉药物可能透过胎盘屏障引起新生儿呼吸循环抑制，且妊娠期产妇插管困难发生率是非妊娠期的8倍。因此，麻醉方法和药物的合理选择是关键。研究[4]表明，妊娠晚期血液稀释和血小板消耗使血小板数量下降，但血小板生成相对增加，加之妊娠期多数凝血因子和纤维蛋白原生成增加，使产妇处于相对高凝状态，在一定程度上可防止硬膜外血肿发生。因此，对于合并妊娠期血小板减少症的产妇，在凝血功能检查正常前提下，可以适当放宽椎管内麻醉对血小板计数的要求。连续蛛网膜下腔麻醉(CSA)是通过放置于蛛网膜下腔的导管注射药物产生麻醉的方法，与传统硬膜外麻醉相比，由于导管直接置入蛛网膜下腔，可减少发生硬膜外血肿的风险。2015年3～11月，我们对合并妊娠期血小板减少症的产妇剖宫产术应用连续蛛网膜下腔麻醉，观察其可行性，并与全身麻醉进行比较。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择妊娠合并血小板减少症的产妇70例，年龄23～35岁，体质量50～85 kg，单胎，初产，头位，美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ级或Ⅱ级，产妇术前血小板计数为(60～100)×109/L。妊娠期血小板减少症的诊断标准为血小板计数<100×109/L。产妇既往无心血管病史、呼吸系统病史、血液系统病史，术前凝血功能检查正常。采用随机数字表法分为CSA组、GA组各35例。两组产妇年龄、身高、体质量、孕周资料具有可比性(见表1)。本研究经北京妇产医院医学伦理委员会批准，参与研究者及其家属均已签署知情同意书。

表1 两组产妇年龄、身高、体质量、孕周资料比较±s)

1.2 麻醉方法 两组产妇术前禁食6～8 h，进入手术室后开放上肢静脉通路，输入林格氏液，并予面罩吸氧，常规监测血压(BP)、心率(HR)、心电图(ECG)和血氧饱和度(SpO2)，用BIS VISTA脑电双频指数监测仪监测BIS值。CSA组选择Sprotte腰麻针(Pajunk公司，德国)在L3～4椎间隙进行连续蛛网膜下腔麻醉穿刺，见脑脊液溢出后，向头侧蛛网膜下腔置入25 G微导管，妥善固定后平卧；通过微导管向蛛网膜下腔注入布比卡因重比重液8～10 mg，待麻醉平面达到T6开始手术。GA组完成消毒铺巾后，以4 mg/L的丙泊酚、5 μg/L的瑞芬太尼静脉靶控输注、罗库溴铵0.8 mg/kg快速麻醉诱导；60～90 s后气管内插管，连接麻醉机行机械控制通气，调节呼吸参数(潮气量：8～10 mL/kg，呼吸频率12次/min，吸呼比1∶2)，PETCO2维持在35～45 mmHg；术中靶控输注丙泊酚3～5 mg/L、瑞芬太尼4～6 μg/L维持麻醉，使BIS维持在40～60，视术中情况追加罗库溴铵。

1.3 观察方法 记录产妇术前血小板计数、术中出血量、从手术切皮至胎儿娩出时间(UIDI)。记录麻醉前和麻醉后5、10、20、30 min及手术结束时产妇平均动脉压(MAP)和HR。记录新生儿体质量，出生后1、5、10 min Apgar评分，脐带动脉血血气分析结果。观察产妇有无恶心呕吐、头痛、马尾综合征、术中知晓等情况。

2 结果

2.1 两组产妇术中出血量、血小板计数、UIDI、MAP及HR比较 CSA组术中出血量为(296.6±106.5)mL、血小板计数为(72.1±18.5)×109/L、UIDI为(143.6±46.8)s，GA组分别为(302.1±100.9)mL、(68.8±19.1)×109/L、(201.2±48.9)s，CSA组UIDI短于GA组(P<0.05)。CSA组麻醉后5 min的MAP低于GA组(P<0.05)，其余各时间点两组MAP和HR差异无统计学意义。见表2。

表2 两组产妇手术各时点MAP、HR比较

注：与CSA组比较，*P<0.05。

2.2 两组新生儿体质量及脐带动脉血血气分析结果比较 两组新生儿体质量差异无统计学意义。两组新生儿出生后1 min Apgar评分均大于5分，GA组6～8分者8例，CSA组为2例，两组相比，P<0.05；两组新生儿出生后5、10 min Apgar评分均为9～10分，差异无统计学意义。见表3。

表3 两组新生儿体质量及脐带动脉血血气分析结果比较±s)

2.3 两组不良反应发生情况比较 CSA组发生恶心呕吐4例、头痛1例(术后第3天缓解)，GA组分别为5、0例。两组均未发生马尾综合征和术中知晓情况。

3 讨论

血小板减少是妊娠期常见的并发症，可由多种内科或妊娠相关疾病引起[5，6]。75%的妊娠期血小板减少症产妇抗血小板抗体呈阴性，肝肾功能及凝血功能正常，且多数在妊娠中晚期发病，血小板减少的程度轻[7，8]。另外，妊娠合并特发性血小板减少性紫癜(ITP)、HELLP综合征、抗磷脂综合症(APS)[9,10]等也是血小板减少的原因。硬膜外腔有丰富的静脉丛，妊娠期血小板减少症产妇行椎管内麻醉的最大风险是硬膜外血肿形成，风险约为1∶150 000，大多数发生于拔除硬膜外导管后。但是妊娠后期血小板生成相对增加，同时妊娠期产生的应激反应也会增强血小板功能，大多数凝血因子和纤维蛋白原生成增加，导致相对高凝状态[11,12]，这使得我们在选择椎管内麻醉时对血小板计数的要求可以适当放宽。许多麻醉医生认为血小板计数在60×109/L以上且产妇凝血功能检查正常时，可行细针单次蛛网膜下腔麻醉(应用腰-硬联合麻醉包中的25 G腰穿针进行单次蛛网膜下腔穿刺)，不在硬膜外腔给药及置入导管，但这种方法麻醉持续时间短，可控性差，不利于保持术中循环系统稳定[13]。

连续蛛网膜下腔麻醉是将微导管置入蛛网膜下腔，注入局部麻醉药产生麻醉的方法[14,15]，由于导管直接置入蛛网膜下腔，亦可减少发生硬膜外血肿的风险。连续蛛网膜下腔麻醉可分次小剂量应用麻醉药物，对心血管、呼吸系统影响较小[16]，且能根据手术要求控制麻醉深度和范围[17]。该麻醉方法能使产妇保持清醒，减少误吸性肺炎发生率，同时能够避免与困难气道相关的并发症。我们在连续蛛网膜下腔麻醉过程中，通过分次小剂量追加麻醉药物，使麻醉上界平面控制在T6～8，辅助补液治疗，产妇的血压、脉搏均较平稳，仅在麻醉后5 min的MAP低于实施全身麻醉者，分析原因可能与妊娠子宫对下腔静脉的压迫有关。而在胎儿娩出后，CSA组MAP上升。

全身麻醉诱导迅速、镇痛完善、对循环影响小，同时可控制呼吸[18]，保证母体氧供，为胎儿内环境相对稳定提供了良好的基础。全身麻醉过程中，常联合使用多种药物如丙泊酚、氯胺酮、依托咪酯、瑞芬太尼、罗库溴铵等，由于这些药物可快速通过胎盘，常引起新生儿呼吸抑制，且肝肾功能受损产妇麻醉药物代谢受影响，常出现术后苏醒延迟、呼吸抑制等并发症[19]。一般认为，全身麻醉时UIDI 大于90 s，新生儿即可出现脐带动脉血pH值降低。如果麻醉诱导至胎儿娩出时间超过8 min且UIDI超过120 s，那么新生儿脐带动脉血pH值将出现明显降低。本研究结果显示，GA组UIDI长于CSA组，考虑为全身麻醉肌松效果欠佳，胎头娩出困难引起，这也增加了胎儿与全麻药物的接触时间。全身麻醉存在插管困难、反流误吸等风险，而且气管插管、拔管刺激可导致产妇出现血压升高、心率加快等心血管应激反应，因此全身麻醉用于剖宫产术具有一定风险性。

Apgar评分是临床常用的评价新生儿的指标。我们在做好切皮准备后开始麻醉诱导，缩短了麻醉药物与胎儿接触的时间，从而将全麻药物对新生儿的影响降至最低。本研究结果显示，两组新生儿出生后1 min Apgar评分均大于5分，GA组6～8分者8例，CSA组为2例，考虑为全麻药物透过胎盘屏障导致新生儿呼吸抑制引起。虽然这些新生儿经过清理呼吸道、吸氧等处理能够很快恢复，并未引起严重缺氧，但全身麻醉可能出现的相关问题仍需引起高度重视。文献[20]报道，脐带血pH值正常下限是7.25，低于此值提示胎儿酸中毒。本研究GA组有1例新生儿脐带血pH值<7.25，是因为从麻醉开始至胎儿娩出耗时过长，该新生儿出生后5、10 min Apgar评分均为9分，虽无窒息发生，但脐带血pH值已提示胎儿有酸中毒情况。

结合上述研究结果，我们认为，连续蛛网膜下腔麻醉用于妊娠期血小板减少症产妇行剖宫产术是安全可行的，该麻醉方法操作简单，效果确切，麻醉可控性强，对新生儿影响小，不良反应少。

[1] 石中华,丁虹娟.妊娠合并血小板减少的病因及诊疗策略[J].实用妇产科杂志,2016,32(9):649-652.

[2] Bergmann F, Rath W. The differential diagnosis of thrombocytopenia in pregnancy[J]. Dtsch Arztebl Int, 2015,112(47):795-802.

[3] Yan M, Malinowski AK, Shehata N. Thrombocytopenic syndromes in pregnancy[J]. Obstet Med, 2016,9(1):15-20.

[4] 徐苏娟,许烨,许鹏飞.剖宫产患者凝血四项及血小板水平变化及意义[J].山东医药,2015,55(20):72-73.

[5] Chaudhary RK, Nepal C, Khanal N, et al. Management and outcome of heparin-induced thrombocytopenia in pregnancy: a systematic review[J]. Cardiovasc Hematol Agents Med Chem, 2015,13(2):92-97.

[6] Nishikawa A, Mimura K, Kanagawa T, et al. Thrombocytopenia associated with Mycoplasma pneumonia during pregnancy: case presentation and approach for differential diagnosis[J]. J Obstet Gynaecol Res, 2015,41(8):1273-1277.

[7] Palta A, Dhiman P. Thrombocytopenia in pregnancy[J]. J Obstet Gynaecol, 2016,36(2):146-152.

[8] Soe AM, Tun NM, Guevara E, et al. A case of thrombotic thrombocytopenic purpura in late pregnancy[J]. Blood Res, 2016,51(3):207-210.

[9] 王士朝,康荣田.抗磷脂综合征孕妇剖宫产麻醉一例[J].临床麻醉学杂志,2016,32(3):254.

[10] Zhang X, Zhao Y, Li X, et al. Thrombopoietin:a potential diagnostic indicator of immune thrombocytopenia in pregnancy[J]. Oncotarget, 2016,7(7):7489-7496.

[11] 马莉,李明,蒋荣珍,等.妊娠合并重度血小板减少29例临床分析[J].实用妇产科杂志,2014,30(5):361-365.

[12] 房娟,朱桃花,管春风,等.妊娠子痫前期发病的相关因素分析[J].山东医药,2015,55(9):58-60.

[13] Goodier CG, Lu JT, Hebbar L, et al. Neuraxial anesthesia in parturients with thrombocytopenia: a multisite retrospective cohort study[J]. Anesth Analg, 2015,121(4):988-991.

[14] 张宁,徐铭军.蛛网膜下腔输注舒芬太尼用于分娩镇痛的临床效果[J].中华麻醉学杂志,2013,33(1):65-68.

[15] Tian F, Wang K, Hu J, et al. Continuous spinal anesthesia with sufentanil in labor analgesia can induce maternal febrile responses in puerperas[J]. Int J Clin Exp Med, 2013,6(5):334-341.

[16] D′Ambrosio A, Spadaro S, Natale C, et al. Continuous spinal analgesia with levobupivacaine for postoperative pain management: Comparison of 0.125% versus 0.0625% in elective total knee and hip replacement: A double-blind randomized study[J]. J Anaesthesiol Clin Pharmacol, 2015,31(4):478-484.

[17] Tao W, Grant EN, Craig MG, et al. Continuous Spinal Analgesia for Labor and Delivery: An Observational Study with a 23-Gauge Spinal Catheter[J]. Anesth Analg, 2015,121(5):1290-1294.

[18] 鲍瑞军,张佩军,王建波,等.Guardian喉罩联合七氟醚、丙泊酚-瑞芬太尼在全麻剖宫产术中的应用[J].山东医药,2012,52(40):62-64.

[19] 苏志源,陈郡兴,陈裕中,等.不同靶控输注方法全身麻醉对重度子痫前期产妇母婴的影响[J].广东医学,2014,35(10):1542-1545.

[20] 韩传宝,蒋秀红,于力,等.全麻剖宫产术中右美托咪定胎盘转移及其对新生儿的影响[J].中华麻醉学杂志,2016,36(4):488-490.

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.03.020

R614

B

1002-266X(2017)03-0064-03

2016-08-23)