食管静脉曲张破裂出血内镜下套扎、硬化剂注射及序贯联合治疗的对比研究

蔡升 周建波 桑建忠 宋奇峰 黄戬 施煜燕 孙晓晖 杨倩倩

食管静脉曲张破裂出血内镜下套扎、硬化剂注射及序贯联合治疗的对比研究

蔡升 周建波 桑建忠 宋奇峰 黄戬 施煜燕 孙晓晖 杨倩倩

目的 比较曲张静脉套扎术（EVL）、硬化剂注射（EVS）及套扎序贯硬化剂注射（EVLS）治疗食管静脉曲张破裂出血的临床疗效。方法 回顾性研究208例诊断为肝硬化伴食管静脉曲张破裂出血的患者，分为EVL组68例、EVS组67例及EVLS组73例，术后随访1年，观察食管静脉曲张急诊止血率、近远期再出血率、复发率及其并发症发生率（包括严重吞咽困难、食管狭窄、食管溃疡出血、持续性胸骨后痛疼等）。 结果 3组患者急诊止血率及近期再出血率比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。食管静脉曲张远期再出血EVLS组4例（5.5%）、EVL组21例（30.9%）及EVS组12例（17.9%），远期再出血率EVLS组最低（P＜0.05），而EVL组与EVS组比较差异无统计学意义（P＞0.05）；食管静脉曲张复发EVLS组14例（19.2%）、EVL组32例（47.1%）及EVS组22例（32.8%），EVLS组较EVL组低（P＜0.01），而EVLS组与EVS组及EVL组与EVS组比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）；发生并发症EVS组29例（43.3%），EVLS组19例（26.0%），EVL组18例（26.5%），EVS组并发症发生率最高（P＜0.05），EVLS组与EVL组差异无统计学意义（P＞0.05）。 结论 治疗EVB，EVLS与EVL或EVS相比更具优势，保证了较高的急诊止血率，有效降低复发率及远期再出血率，同时避免了较高的并发症发生率，值得临床进一步推广。

食管静脉曲张破裂出血 肝硬化 曲张静脉套扎术 硬化剂注射 套扎序贯硬化治疗

【Key words】 Esophageal varices bleeding Cirrhosis Endoscopic variceal ligation Endoscopic variceal sclerotherapy Endoscopic sequential variceal ligation plus sclerotherapy

食管胃底静脉曲张破裂出血是由于各种原因导致门脉高压、血流阻力增加而形成的门体侧支循环开放并破裂出血，是肝硬化晚期患者常见的死亡原因之一[1]。目前治疗肝硬化食管静脉曲张的方法主要有药物、外科手术及内镜下治疗术等，但因出血量大、病情凶险药物无法控制，而患者肝功能差及术后并发症又限制了外科手术治疗，因此内镜下治疗常作为最佳治疗选择。目前临床上有3种主要治疗方法[2]：曲张静脉套扎术（endoscopic variceal ligation，EVL）、硬化剂注射（endoscopic variceal sclerotherapy，EVS）及套扎序贯硬化剂注射（endoscopic sequential variceal ligation plus sclerotherapy, EVLS）。近年来，虽然内镜下治疗取得了较好的临床效果[3]，但上述3种治疗方法各有优缺点，如在静脉曲张复发、出血及术后并发症上各有差异，何种方法为治疗的最佳选择，目前相关研究鲜有报道，本研究通过对采用上述3种方法治疗食管静脉曲张破裂出血的患者疗效进行对比，探讨何种方法能够起到最佳治疗效果，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 回顾性研究2012年1月至2014年1月本院收治肝硬化伴食管静脉曲张破裂出血（esophageal varices bleeding，EVB）患者208例，其中男123例，女85例，年龄38～70（56.3±3.2）岁；中度静脉曲张150例，重度静脉曲张58例；红色征阳性120例，红色征阴性88例；肝功能Child-Pugh分级：A级38例，B级78例，C级92例；病程为1～17（13.5±0.7）年。入选标准：（1）以黑便和（或）呕血为临床表现；（2）实验室及影像学检查证实为肝硬化，经电子胃镜检查见食管静脉曲张活动性出血或曲张静脉表面有凝血块伴渗血；（3）既往未行内镜下治疗及外科分流术或断流术；（4）无严重内科慢性疾病史；（5）未服用β受体阻滞剂或其他影响门静脉压力的药物；（6）自愿参加本研究，签署知情同意书，依从性好，可随访。排除标准：（1）常规胃镜检查排除其他胃或十二指肠疾病导致的出血，排除食管狭窄等禁忌证；（2）怀疑有其他系统恶性病变者；（3）已应用与治疗本病疗效有关的其他药物或疗法者；（4）合并心脑血管、肺、肾、造血系统等严重原发疾病或病史者；（5）精神病患者和智力、语言障碍者；（6）妊娠或哺乳期或准备妊娠妇女；（7）螺旋CT门脉血管成像显示曲张静脉存在胃肾分流者。根据治疗方法不同将患者分为EVL组68例，EVS组67例，EVLS组73例，3组一般资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），详见表1。

表1 3组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 术前准备 （1）告知患者本研究目的及治疗原理、并发症及预后，自愿参加，并签署知情同意书。（2）术前常规禁食6h、补充血容量、止血等，在患者血压稳定及一般情况和生命体征允许的条件下进行手术，患者取左侧卧位，予盐酸哌替啶注射液25～50mg静脉内缓慢注射，口服西甲硅油祛泡剂10ml（术前5～10min给药），口咽部行黏膜局部麻醉。（3）做好心电监测，开通静脉通道，备2～3U同型血，以备手术急用。

1.2.2 EVL 置入Olympus CV-260电子胃镜常规检查，观察食管静脉曲张程度、出血部位，以了解严重程度，检查完毕后退出内镜。安装美国Wiliso-Cook公司6连发曲张静脉皮圈套扎器，再次进镜，从距食管齿状线2～3cm处开始向近端螺旋式套扎，内镜对准曲张静脉吸引，当视野呈“一片红”后即释放套扎环，套扎后曲张静脉呈紫色，相邻套扎点距离约2cm，观察无出血后进行下一点的套扎，套扎点不要选择在同一水平面上，以避免多个被套扎的息肉样曲张静脉阻塞食管腔引起吞咽困难，每次套扎6～12个环，以后每1～2周行1次套扎治疗，直至曲张静脉消失或基本消失（内镜下观察未见曲张静脉或曲张静脉呈直线形或略有迂曲）。

1.2.3 EVS 置入胃镜常规检查，步骤同1.2.2。自活检孔道送入Olympus NM-3K内镜硬化注射针，在贲门齿状线上2～3cm处进行硬化剂（陕西天宇制药有限公司生产，商品名：聚桂醇注射液：1%乙氧硬化醇）注射，每点注射量约5～10ml，每次注射1～4个点，注射硬化剂总量不超过40ml，硬化剂注射完毕后冲洗食管壁，观察是否仍有出血，必要时用0.9%氯化钠溶液+去甲肾上腺素冲洗食管腔，并用内镜压迫，观察无活动性出血即退镜，以后每1～2周1次硬化剂注射，直至曲张静脉消失或基本消失。

1.2.4 EVLS 置入胃镜常规检查，行曲张静脉套扎术，步骤同1.2.2。1周后复查并再次行硬化剂治疗，以聚桂醇注射液作为硬化剂，采用静脉内注射,起始部位同套扎，在其上静脉曲张明显处注射硬化剂，1～6处，每处约4～10ml，1处最多不超过15ml，1次总量不超过40ml，以后每1～2周重复1次硬化剂注射，直至曲张静脉消失或基本消失。

1.2.5 随访 每组患者疗程结束，曲张静脉消失或基本消失后1个月复查胃镜，后每隔3个月复查第2次、第3次胃镜，再6个月复查第4次胃镜，主要观察食管静脉曲张复发及再出血情况，并观察有无红色征、食管黏膜有无狭窄及溃疡等。并根据需要决定是否需再次给予上述内镜下治疗，追踪随访1年。

1.2.6 观察指标 （1）急诊静脉曲张出血止血率：治疗后72h内无活动性出血，血压、脉搏稳定，无呕血、黑便及血红蛋白无改变；（2）食管静脉曲张复发率：食管曲张静脉消失或基本消失后重新出现F1曲张静脉（直线形曲张或略有迂曲）或F2曲张静脉（蛇形迂曲隆起）或F3曲张静脉（串珠状曲张、结节状曲张或血管瘤样）；（3）再出血：指内镜治疗后，表现为再次呕血、呕咖啡色物、便血或黑便，并伴24h内血红蛋白下降20g/L，行内镜检查确定为曲张静脉出血者。包括近期和远期再出血，分别指治疗后72h至曲张静脉消失或基本消失前的再出血和曲张静脉消失或基本消失后的再出血；（4）并发症发生率：指内镜治疗导致的任何需要处理、补充治疗或延长住院时间的病情变化（包括严重吞咽困难、食管狭窄、食管溃疡出血、持续性胸骨后痛疼等）。

1.3 统计学处理 采用SPSS16.0统计软件，计量资料以表示，多组间比较采用方差分析；计数资料组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 3组患者食管静脉曲张急诊止血率及近、远期再出血率比较 见表2。

表2 3组患者食管静脉曲张急诊止血率及近、远期再出血率比较[例（%）]

由表2可见，3组患者食管静脉曲张破裂出血急诊止血率及近期再出血率比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。远期再出血率EVLS较EVL组、EVS组低，差异均有统计学意义（均P＜0.05），而EVL组远期再出血率与EVS组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 3组患者随访期间食管静脉曲张复发率比较 见表3。

表3 3组患者随访期间食管静脉曲张复发率比较[例（%）]

由表3可见，随访12个月后，食管静脉曲张复发率EVLS组较EVL组低，差异有统计学意义（P＜0.01），而EVLS组与EVS组及EVL组与EVS组食管静脉曲张复发率差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 3组患者随访期间食管曲张静脉并发症发生率比较 见表4。

表4 3组患者食管曲张静脉并发症发生率比较[例（%）]

由表4可见，随访12个月后，EVS组治疗后发生并发症29例（43.3%），其中持续性胸骨后痛疼5例，食管狭窄10例，食管溃疡出血9例，其他需处理的5例；EVLS组发生并发症19例（26.0%），其中食管溃疡出血6例，持续性胸骨后痛疼9例，食管狭窄3例，吞咽困难1例；EVL组发生并发症18例（26.5%），其中食管溃疡出血4例，持续性胸骨后痛疼8例，食管狭窄3例，其他需处理的3例，并发症发生率EVS组较EVL组、EVLS组高，差异均有统计学意义（均P＜0.05），EVLS组与EVL组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

食管静脉曲张破裂出血是肝硬化患者常见的并发症及死亡原因，其突出的特点为出血量大、来势迅猛、病死率高，若不及时治疗，患者常因急性大出血发生休克而导致严重后果。研究显示，肝硬化伴食管静脉曲张首次破裂出血的病死率约25%～50%[4-5]。因此BavenoⅢ共识推荐对有高度出血危险的中重度食管静脉曲张均应积极进行预防性治疗[6]。内镜下治疗是目前国内外公认的食管静脉曲张破裂出血的一线治疗手段，主要包括EVL、EVS及EVLS等治疗。

1986年美国Stiegmann发明了EVL术，90年代初临床应用技术成熟，是一种简单、有效的止血方法，通过套扎曲张静脉来完全阻断静脉血流，使其缺血缺氧，肉芽组织和血栓形成而闭塞曲张静脉。EVS术在1939年由Crafoord和Frenekuer首先开展，是通过硬化剂的硬化和栓塞作用，使静脉周围发生炎症反应，血管内形成血栓、结缔组织增生、血管硬化使此静脉硬化闭塞，从而达到治疗目的。然而单纯硬化剂注射，由于出血期视野模糊，难以准确定位，注射部位难于确立，使得止血效果受到影响，静脉重度曲张可能出现常规剂量硬化剂治疗效果不佳引起再出血，甚至可能产生拔针后喷血，大剂量硬化剂安全性目前还不能确定，单纯套扎为机械性阻断血管，不能充分闭塞食管曲张静脉与食管壁静脉交通支，导致治疗效果不理想。以上两种治疗方法各有优缺点，单纯套扎治疗的患者静脉曲张复发的可能性较高，而对于单纯硬化剂治疗的患者并发症发生率较高[7]，近年来，国内外学者对EVL+EVS联合治疗食管静脉曲张进行了大量的研究，联合治疗可以发挥两种治疗各自的优势：EVL能使严重曲张、官腔粗大的血管迅速闭塞，为硬化剂发挥作用创造有利条件，但EVL的作用仅限于套扎点的局部，而EVS可使硬化剂在曲张静脉内和食管壁静脉交通支内流动，在较大范围内发挥作用，从而提高疗效[8]。联合治疗分为同步和非同步治疗，据相关分析资料显示，同步EVL+EVS联合治疗并不优于单独EVL治疗，两者在食管静脉曲张消除率、再出血率及病死亡率上并无差别，而并发症发生率上EVL+EVS高于EVL[9]。因此，本研究主要探讨非同步联合治疗中的套扎序贯联合硬化治疗食管静脉曲张破裂出血的疗效。

本研究结果显示，3组患者食管曲张静脉破裂出血急诊止血率比较差异无统计学意义，治疗效果相当，3种方法内镜下治疗食管曲张静脉破裂出血的急诊止血效果令人满意，止血率都达到了90%以上，而在食管静脉曲张再出血率上，3组患者近期再出血率比较差异无统计学意义，EVLS组在治疗食管静脉曲张远期再出血率上效果最佳，而EVL组远期再出血率与EVS组比较，差异无统计学意义；食管静脉曲张复发率EVLS组较EVL组低，而EVLS组与EVS组及EVL组与EVS组比较无明显差别；并发症发生率方面，EVLS无明显优势，但EVS组较EVB并发症发生率高。因此，可以认为，在治疗EVB上，EVLS与EVL或EVS相比更具优势，既保证了较高的急诊止血率，又有效降低了复发率及远期再出血率，同时避免了较高的并发症发生率，值得临床进一步推广。

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Comparison of endoscopic variceal ligation,endoscopic variceal sclerotherapy and sequential therapy in treatment of esophageal varices bleeding

CAI Sheng,ZHOU Jianbo,SANG Jianzhong,et al.Department of Gastroeuterology,Yuyao People's Hospital,Yuyao 315400,China

Objective To evaluate the clinical efficacy of endoscopic variceal ligation (EVL),endoscopic variceal sclerotherapy(EVS)and endoscopic sequential variceal ligation plus sclerotherapy(EVLS)in treatment esophageal varices bleeding(EVB). Methods Total 208 cirrhotic patients with esophageal varices bleeding were divided into EVL group(n=68),EVS group(n=67)and EVLS group(n=73).Patients were followed-up for 1 year,the emergency hemostatic rate,recent and long-term rebleeding rate,recurrence rate and the incidence rate of complications(including serious dysphagia,esophageal stenosis, esophageal ulcer bleeding,continuous substernal pain)were compared among three groups. Results There was no significant difference in emergency hemostatic rate and recent rebleeding rate among three groups(P＞0.05).The long-term rebleeding occurred in 4 cases(5.5%)of EVLS group,21 cases(30.9%)of EVL group and 12 cases(17.9%)of EVS group(P＜0.05),while there was no significant difference between EVL and EVS groups(P＞0.05).The recurrence of esophageal varices occurred in 14 cases(19.2%)of EVLS group,32 cases(47.1%)of EVL group and 22 cases(32.8%)of EVS group,the recurrence rate of EVLS group was lower than that of EVL group(P＜0.01),while there was no significant difference between EVLS and EVS groups,EVL and EVS groups(P＞0.05).The incidence rate of complications in EVS,EVLS and EVL groups were 43.3%,26.0%and 26.5%, respectively;the complication rate of EVS group was higher than that of other two groups(P＜0.05),while there was no significant difference between EVLS and EVL groups(P＞0.05). Conclusion The endoscopic sequential variceal ligation plus sclerotherapy can ensure emergency hemostasis,effectively reduce the recurrence and long-term rebleeding with low incidence of complications in treatment of esophageal varieces.

2016-07-12）

（本文编辑：马雯娜）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.7.2016-1073

浙江省医药卫生科技计划项目（2014ZHA008）

315400 余姚市人民医院消化内科

周建波，E-mail：cszlm2010@163.com