高龄重症肺炎患者血清过氧化物及过氧化水平及其临床意义

白驹

高龄重症肺炎患者血清过氧化物及过氧化水平及其临床意义

白驹★

目的 观察高龄重症肺炎患者血清中过氧化物及抗氧化物水平的情况及其与患者病情严重程度及预后的关系。 方法 选取我院重症监护室重症肺炎患者60例为观察组，另选取呼吸内科40例非重症肺炎患者为对照组。检测两组患者入院时血清丙二醛（malondialdehyde，MDA）、超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）水平，方差分析比较两组患者的差异。另在观察组中将7天观察时限内死亡的患者作为死亡组，7天内存活的患者为存活组，检测患者入ICU 2 h及第3、5、7天的血清过氧化水平，同时评价急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ(APACHEⅡ)评分，方差分析比较两组患者MDA、SOD及APACHE-II评分的差异，并对患者APACHE-II评分与MDA、SOD水平进行Spearman相关性分析。 结果 观察组患者血清MDA显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），观察组患者血清SOD活性显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组中，死亡组MDA含量在第5、7天时显著高于存活组，差异有统计学意义（P＜0.05）。死亡组SOD水平在第7天时显著低于存活组，差异有统计学意义（P＜0.05）。死亡组APACHE-II评分在第5、7天时显著高于存活组，差异有统计学意义（P＜0.05）。Spearman相关性分析结果示：观察组患者MDA水平与APACHE-II评分正相关（rs=0.815，P＜0.05），SOD水平与APACHE-II评分负相关（rs=-0.762，P＜0.05）。 结论 重症肺炎患者血清中过氧化水平显著高于非重症肺炎患者，且患者血清过氧化水平越高患者病情越严重，预后越差，提示重症肺炎中血清过氧化水平能良好地反映病情及预后，对临床工作有良好的指导作用。

重症肺炎；过氧化水平；血清丙二醛；超氧化物岐化酶；APACHE-II评分

重症肺炎是ICU常见的病种之一，大多数患者病情危重、进展迅速，可在普通肺炎的基础上短时间内发展至危重状态，常伴有严重的呼吸窘迫症状、血流动力学异常、酸中毒、休克甚至引起多脏器衰竭综合症（multiple organ failure syndrome，MOFS）［1］，治疗难度大，死亡率高。且老年患者临床表现和常用实验室指标往往不敏感，造成临床诊断的延误，导致患者病情恶化及不良预后。因此，如何早期诊断，及早遏制病情的发展，准确评估病情及指导用药就成为临床工作中亟待解决的问题。重症肺炎引起的缺氧、休克、全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）等［2-3］，均可能引起机体氧化-抗氧化平衡破坏［4］，导致患者机体氧化应激的发生，从而推动病情进一步发展。由此，本研究拟通过探讨重症肺炎患者过氧化物及抗氧化物水平与重症肺炎患者病情进展和预后的关系，评价过氧化水平检测对于老年重症肺炎的临床意义。

1 对象与方法

1.1 对象基本情况

重症肺炎患者为我院2015年2月至2015年10月ICU收治的老年重症肺炎患者60例，非重症肺炎患者为我院2015年3月至2015年9月呼吸内科收治的老年普通肺炎患者40例，重症肺炎患者组为观察组，男性32人，女性28人；年龄在60到74岁之间，平均年龄（67±11）岁；社区获得性肺炎26例，医院获得性肺炎34例。非重症肺炎为对照组，男性20人，女性20人；年龄在60岁到70岁之间，平均年龄（65±13）岁；社区获得性肺炎24例，医院获得性肺炎16例。两组患者在性别、年龄、肺炎类型等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。观察期限7天内观察组死亡的患者24例，为死亡组；其余36例患者为生存组。死亡组患者中男性16人，女性8人；年龄在60到72岁之间，平均年龄（68±15）岁；社区获得性肺炎11例，医院获得性肺炎13例。生存组患者中男性24人，女性12人；年龄在60到76岁之间，平均年龄（66±14）岁；社区获得性肺炎14例，医院获得性肺炎22例。两组患者在性别、年龄、肺炎类型等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 对象选取条件

依据美国胸科学会（American Thoracic Society，ATS）2011年对重症肺炎的诊断标准［5］，重症肺炎患者诊断符合1条主要标准或2条次要标准：主要诊断标准：①需要机械通气；②入院48 h内肺部病变扩大≥50%；③少尿（每日＜400 mL）或非慢性肾衰患者血肌酐＞177 μmol/L（2 mg/ dL）。次要标准：①呼吸频率＞30次/min；②PaO2/ FiO2＜250；③病变累及双肺或多肺叶；④收缩压＜12 kPa（90 mmHg）；⑤舒张压＜8 kPa（60 mmHg）。非重症肺炎患者不符合以上条件。同时重症肺炎患者及非重症肺炎住院患者均排除严重的免疫缺陷和免疫抑制，排除凝血功能障碍以及难以控制的呼吸衰竭，排除合并其他基础疾病的患者。

1.3 检测方法

取重症肺炎患者入ICU后2 h内以及第3、5、7天的2 mL静脉血，血清丙二醛（malondialdehyde，MDA）含量检测采用硫代巴比妥酸比色法检测，使用上海碧云天生物技术有限公司的脂质氧化检测试剂盒（Lipid Peroxidation MDA Assay Kit），货号：S0131，单位以μmol/L表示。超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）测定采用氮蓝四唑法检测，使用上海碧云天生物技术有限公司的总SOD活性检测试剂盒（Total Superoxide Dismutase Assay Kit with NBT），货号：S0107，单位以酶活性表示（U/L）。非重症肺炎患者仅在入院后2 h取2 mL静脉血检测相关指标。

1.4 评分标准

急性生理学与慢性健康状态评分（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，APACHE-II score）评价患者病情严重程度［6］：APACHE-II评分量表包含生理评分、年龄、慢性病评分3个部分。生理评分包括直肠温度、平均动脉压、心率、呼吸、肺泡-动脉氧分压差（A-ADO2）或氧分压（PaO2）（FiO2≥0.5时用A-ADO2，FiO2＜0.5时用PaO2）、动脉血PH值、血清钠、血清钾、血清肌酐、血细胞比容、白细胞计数以及血电解质12个指标，根据各指标不同的异常程度划分等级并评分。年龄划分为5个等级：≤45岁，0分；45～54岁，2分；55～64岁，3分；65～74岁，5分；≥75岁，6分。合并慢性病且非手术或急诊手术患者5分，择期手术者2分。总分71分，评分越高，患者病情越危重，病死率越高。

1.5 统计分析

采用SPSS 19.0统计分析软件，计量资料采用平均数±标准差（±s）表示，并使用方差分析比较两组检查结果差异是否有统计学意义（α= 0.05），相关性分析采用Spearman相关分析（α= 0.05）。

2 结果

2.1 观察组与对照组血清MDA、SOD水平的比较

入院时观察组患者血清MDA水平明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组患者血清SOD水平明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 观察组与对照组患者血清MDA、SOD水平的比较（±s）Table 1 The comparison of serum levels of MDA and SOD between the observation group and the control group（±s）

表1 观察组与对照组患者血清MDA、SOD水平的比较（±s）Table 1 The comparison of serum levels of MDA and SOD between the observation group and the control group（±s）

组别观察组对照组F值P值例数60 40 --MDA(μmol/L) 19.1±2.1 11.4±1.6 74.7 ＜0.01 SOD(U/L) 306.5±61.0 473.8±72.1 36.0 ＜0.01

2.2 死亡组与存活组血清MDA水平的比较

比较死亡组和存活组血清MDA水平的变化情况，入ICU 2 h及第3天两组MDA水平差异无统计学意义（P＞0.05）。随着病程的进展，两组患者血清MDA水平出现差异，第5、7天死亡组患者血清MDA水平显著高于存活组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3 死亡组与存活组血清SOD水平的比较

比较死亡组和存活组血清SOD水平的变化情况，入ICU 2 h及第3、5天两组SOD水平差异无统计学意义（P＞0.05）。随着病程的进展，两组患者血清SOD水平出现差异，第7天存活组患者血清SOD水平显著高于死亡组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表2 死亡组与存活组血清MDA水平的比较（±s，μmol/L）Table 2 The comparison of serum levels of MDA between the death group and survival group（±s，μmol/L）

表2 死亡组与存活组血清MDA水平的比较（±s，μmol/L）Table 2 The comparison of serum levels of MDA between the death group and survival group（±s，μmol/L）

与死亡组相比，▲P＜0.05

第7天20.2±3.4 12.7±1.6▲87.16 ＜0.05组别死亡组存活组F值P值例数24 36 --入ICU 2 h 19.2±2.4 18.7±1.8 1.16 ＞0.05 第3天17.7±2.7 15.8±2.1 3.20 ＞0.05 第5天18.9±2.9 13.2±2.3▲21.90 ＜0.05

表3 死亡组与存活组患者血清SOD水平的比较（±s，U/L）Table 3 The comparison of serum levels of SOD between the death group and survival group（±s，U/L）

表3 死亡组与存活组患者血清SOD水平的比较（±s，U/L）Table 3 The comparison of serum levels of SOD between the death group and survival group（±s，U/L）

与死亡组相比，▲P＜0.05

组别死亡组存活组F值P值例数24 36 --入ICU 2 h 301.7±52.9 309.5±60.2 0.57 ＞0.05 第3天354.7±64.5 373.8±57.2 2.72 ＞0.05 第5天351.8±59.6 384.2±54.8 3.14 ＞0.05 第7天331.5±62.4414.6±66.2▲24.21 ＜0.05

2.4 死亡组与存活组APACHE-II的比较

对比死亡组和存活组APACHE-II评分的变化情况，入ICU 2 h及第3天两组APACHE-II评分差异无统计学意义（P＞0.05）。随着病程进展，第5、7天死亡组APACHE-II评分显著高于存活组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 死亡组与存活组APACHE-II的评分比较（±s）Table 4 The comparison of serum levels of APACHE-II score between the death group and survival group（±s）

表4 死亡组与存活组APACHE-II的评分比较（±s）Table 4 The comparison of serum levels of APACHE-II score between the death group and survival group（±s）

与死亡组相比，▲P＜0.05

组别死亡组存活组F值P值例数24 36 --入ICU 2 h 61.3±7.5 58.5±6.8 1.37 ＞0.05 第3天64.2±10.6 54.8±7.2 2.14 ＞0.05 第5天68.4±9.2 52.5±6.6▲12.73 ＜0.05 第7天70.3±9.8 47.5±5.1▲51.61 ＜0.05

2.5 MDA、SOD与APACHE-II评分的相关性分析

使用Spearman相关性分析，重症患者MDA水平与APACHE-II评分呈正相关（rs=0.815，P＜0.05）。重症患者SOD水平与患者APACHE-II评分呈负相关（rs=-0.762，P＜0.05）。

3 讨论

重症肺炎又称中毒性肺炎或暴发性肺炎，本质是多种致病因素引起的急性肺实质炎症的危重状态。由于不可控制的感染，肺叶大面积受累，中性粒细胞在肺内大量聚集、各炎症因子和纤维蛋白介导血管内皮及肺上皮细胞通透性增加，导致肺水肿的发生及肺毛细血管微血栓的形成，机体发生严重的缺氧及炎症反应。近年来许多研究显示，氧化应激与多种缺氧及炎症损伤相关疾病的发生存在密切联系，如急性脑血管疾病、心肌炎、心肌梗死等［7-9］。基于此，我们认为重症肺炎患者机体严重的缺氧及炎症反应也可通过多种途径促进机体内过氧化物的产生，影响机体的氧化平衡。可能涉及的途径包括：①缺氧引起线粒体功能障碍：线粒体中含降解过氧化物的酶类，缺氧导致相关酶类活性下降，如谷胱甘肽过氧化物酶等［10］。同时缺氧导致线粒体膜钙通道异常开放，内外钙离子平衡失调，导致线粒体通透性转换孔（mitochondrial permeablity transition pore，mPTP）的开放，多种活性物质进入细胞质，加速细胞内过氧化物的产生［11-12］。②缺氧通过多种促进途径过氧化物的产生：缺氧还可以通过上调雄激素受体、血管内皮生长因子、白介素-8等的表达促进过氧化水平增加［13］。③过度的炎症反应也可导致过氧化物表达上调：机体大量的炎性因子如核因子Kappa B（nuclear factor Kappa B，NF-κB）、Toll样受体（Toll-like receptors，TLR）及肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor，TNF）均能上调过氧化物的表达［14-16］。

本研究中，重症肺炎患者血清MDA水平显著高于普通肺炎患者，说明重症肺炎患者体内氧化物明显高于普通肺炎患者，重症肺炎患者SOD活性显著低于非重症肺炎患者，表明重症肺炎患者体内抗氧化物活性明显下降，同时，重症肺炎死亡组患者MDA水平随着治疗时间的延长并未出现显著的降低，SOD活性也未出现明显升高；相反，存活组患者MDA水平呈现出逐渐降低的趋势，SOD活性也有显著改善，提示重症肺炎患者血清过氧化水平与患者预后密切相关。APACHE-II评分与氧化及抗氧化物的相关性分析结果也提示重症肺炎患者血清氧化水平与患者病情进展程度具有一定相关性。综上所述，机体内过氧化水平不仅能够有效地评估老年重症肺炎患者病情的进展及预后情况，其在重症肺炎的进展中可能也发挥着重要作用，笔者希望通过进一步探究过氧化物在重症肺炎进展中的确切机理，指导临床工作通过调节过氧化水平达到纠正患者氧化-抗氧化失调的目的，从而有利于稳定患者的病情，改善患者的预后。

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The level and clinical significance of serum peroxidase in elderly patients with severe pneumonia

BAI Ju★
（Changde Maternal and Child Health-Care Hospital，Changde，Hunan，China，415000）

Objective To observe the levels of serum superoxide and antioxidants in elderly patients with severe pneumonia and their relationship with the severity of the disease and the prognosis. Methods 60 cases of severe pneumonia in our hospital were selected as the observation group,and 40 cases of non severe pneumonia were selected as the control group.The levels of serum malondialdehyde(MDA), superoxide dismutase(SOD)were detected in the two groups of patients and the differences between the two groups were compared.In the observation group(patients with severe pneumonia),patients who died within 7 days of observation were treated as death group.Survival group was survived within 7 days.Serum levels of peroxidation were measured in ICU at 2 h and 3,5,7 days respectively.The APACHE-II score was evalated. The differences of MDA,SOD and APACHE-II scores were compared between the death and survival groups. Spearman correlation analysis was performed on the APACHE-II score and MDA or SOD levels. ResultsThe serum MDA of the observation group was significantly higher than that of the control group,the difference was statistically significant(P＜0.05).The serum SOD activity of the observation group was significantly lower than that of the control group,the difference was also statistically significant(P＜0.05).In the observation group,the content of MDA in the death group was significantly higher than that in the survival group at five and seven days,and the difference was statistically significant(P＜0.05).The SOD level in survival group was significantly higher than that in the death group at seven day,and the difference was statistically significant(P＜0.05).The death group APACHE-II score was significantly higher than that in the survival group at five and seven days,and the difference was statistically significant(P＜0.05).Spearman correlation analysis showed that the levels of MDA in patients with APACHE-II score and observed positive correlation(rs=0.815,P＜0.05), the level of SOD negative correlation with APACHE-II score(rs=-0.762,P＜0.05). Conclusion Serum peroxide levels in patients with severe pneumonia were significantly higher than that in patients with non-severe pneumonia,and serum peroxidation the higher the severity is,the worse the prognosis of severe pneumonia, suggesting that serum peroxidation levels can reflect the severity and prognosis,it provides good guidance for clinical work.

Severe pneumonia;Peroxide level;MDA;SOD;APACHE-II score

常德市妇幼保健院，湖南，常德415000

★通讯作者：白驹，E-mail：857775419@qq.com