异丙酚和七氟醚对肺结核患者单肺通气肺内分流和氧合的影响

罗宏 陶凡* 万海方 汪国香 黄丽霞

异丙酚和七氟醚对肺结核患者单肺通气肺内分流和氧合的影响

罗宏 陶凡* 万海方 汪国香 黄丽霞

目的探讨异丙酚和七氟醚对肺结核患者单肺通气肺内分流和氧合的影响。方法选择因肺结核病变择期行胸腔镜手术患者40例，美国麻醉医师学会分级（ASA） I~II 级，随机分为两组：异丙酚TCI组（P组）和七氟醚吸入组（S组），分别于双肺通气后15min（T1）、单肺通气后5min（T2）、15min（T3）、30min（T4）、60min（T5）记录平均动脉压（MAP）、HR、SpO2，并采集动脉血和右心房血行血气分析，计算肺内分流率和氧合指数，记录术后并发症发生情况。结果两组间MAP、HR、SpO2差异不显著（P>0.05），单肺通气时P组和S组T2、T3、T4、T5时间点与双肺通气T1时间点比较，氧合指数显著降低（P<0.01），肺内分流率显著增加（P<0.01）；P组和S组比较，氧合指数各时间点差异不显著（P>0.05），但肺内分流率S组T3、T4点显著增加（P<0.05）；S组术后并发症高于P组（P<0.05）。结论异丙酚TCI可安全有效的应用于肺结核患者胸腔镜手术麻醉，且在单肺通气后15min、30min减轻肺内分流，减少术后并发症发生。

异丙酚 七氟醚 单肺通气 肺内分流

开胸手术常施行单肺通气（OLV），缺氧性肺血管收缩（HPV）在OLV时使非通气肺血流从总血流的40%减少至20%，减少肺内分流，以维持基本的氧分压［1］。研究表明，吸入性麻醉剂均能不同程度地抑制HPV，使肺内分流增加［2］，异丙酚对单肺通气时的肺内分流的影响结论不一。肺结核患者肺组织局部渗出性病变、肺纤维化，气道顺应性差，肺功能较差，因此在肺结核手术患者单肺通气时提高氧合指数、减少肺内分流尤为重要。本研究通过比较异丙酚TCI和七氟醚吸入麻醉对肺结核手术患者单肺通气后肺内分流和氧合指数的影响，探讨异丙酚用于肺结核手术患者单肺通气麻醉的有效性和安全性。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2014年3月至2015年10月在

本院因肺结核行胸腔镜手术患者40例。ASA Ⅰ~Ⅱ级。男27例，女13例；年龄24~58岁。体重45~72kg。采用随机数字表法将患者分为异丙酚组（P组，n=20）和七氟醚组（S组，n=20）。手术种类包括：肺叶或肺段切除术20例，肺楔形切除术13例，肺大泡切除加胸膜固定术5例，全肺切除术2例（其中包括肺结核空洞，结核球等）。所有患者均无精神、癫痫病史，经检测无肝肾功能障碍，严重心、肺功能障碍（肺功能FEV1>60%），中枢神经系统病变和严重围手术期并发症。本项目经本院医学伦理委员会审查批准，所有患者均在术前签署知情同意书。两组患者年龄、性别构成、体质量差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。1.2方法患者入手术室后采用Datex-Ohmeda S/5多功能监护仪监测血压（BP）、心率（HR）、血氧饱和度（SpO2）、脑电双频指数（BIS）等，开放外周静脉，静脉注射咪唑安定0.03~0.05mg/kg。局部麻醉下行右颈内静脉置管输液及桡动脉穿刺建立有创动脉压监测。全身麻醉诱导采用静脉注射舒芬太尼0.3~0.5μg/kg，维库溴铵0.1~0.15mg/kg，异丙酚（阿斯利康公司）1.5~2mg/

kg（P组静脉靶控输注异丙酚4.0μg/ml，北京思路高TCI输液泵），肌松完善后行Robertshaw双腔气管导管插管（根据支气管口径选择合适的DLBT，女性用F35或37号，男性用F37或39号）。结合听诊和纤维支气管镜确认导管对位良好后固定，采用Dräger麻醉机容量控制模式行机械通气，潮气量8~10ml/kg，呼吸频率10~12次/min，吸入氧浓度为100%，氧流量2L/min，术中据PetCO2调控呼吸机参数，控制PetCO2在35~45 mmHg。P组静脉靶控输注异丙酚3.5~4.0μg/ml，S组1.7%~2%七氟醚（上海恒瑞医药有限公司）吸入维持麻醉，术中据BIS值调整异丙酚靶浓度和七氟醚吸入浓度，维持BIS在40~60之间。两组患者均根据手术刺激强度，切皮前静脉注射舒芬太尼5~10μg，术中静脉注射舒芬太尼0.1~0.2μg/（kg·h），维库溴铵0.05~0.1mg/（kg·h），手术结束前15min停止异丙酚靶控输注和七氟醚吸入。血压波动>20%时给予血管活性药物。手术结束后充分吸痰、鼓肺，恢复双肺通气，待患者清醒、咳嗽反射活跃且通气指标满意后拔出双腔气管导管，送麻醉复苏室（PACU），面罩吸氧并进行常规监测。

1.3 观察指标 观察并记录麻醉后仰卧位双肺通气后15min（T1）、侧卧位单肺通气后5min（T2）、单肺通气后15min（T3）、单肺通气后30min（T4）、单肺通气后60min（T5）的平均动脉压（MAP）、HR、SpO2，各时间点抽取动脉血和右心房血各1ml行血气分析（ABL 800血气分析仪），记录动脉血氧分压（PaO2）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）、pH值、混合静脉血氧分压（PvO2）、混合静脉血氧饱和度（SvO2）。根据公式：氧合指数=动脉血氧分压/吸入氧浓度 计算氧合指数，根据公式Qs/Qt= （CcO2-CaO2）/ （CcO2-CvO2）×100%（CcO2为肺毛细血管血氧含量，CaO2为动脉血氧合量，CvO2为混合静脉血氧含量）计算肺内分流（Qs/Qt）。记录手术时间（min）、拔管时间（手术结束至拔除气管导管时间，min）、送PACU后5min镇静评分（Ramsay评分）、术后躁动、喉痉挛等发生情况，术后随访并记录术后并发症等情况。

1.4 统计学方法采用SPSS 11.0统计软件。计量资料以（x±s）表示，组内比较采用重复测量单因素方差分析，两两比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中监测及术后并发症情况 两组患者T1-T5时间点HR、MAP组间比较差异无统计学意义（P>0.05），术中各组SpO2均>95%，各时间点组间比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。七氟醚组术后出现3例苏醒期躁动（15%），1例拔管后喉痉挛（5%），经静脉注射异丙酚、面罩加压给氧后好转，未再次行气管插管，异丙酚组无一例发生苏醒期躁动和喉痉挛（0%），两组患者并发症发生率差异有统计学意义（χ2=4.44，P<0.05），异丙酚组复苏质量优于七氟醚组。两组患者术后随访均未出现声嘶、肺不张等并发症。

表1 两组患者术中MAP、HR、SpO2的变化±s）

表1 两组患者术中MAP、HR、SpO2的变化±s）

T1T2T3T4T5 MAP（mm/Hg）P组78.8±10.389.1±6.786.6±15.587.0±14.685.7±16.4 S组77.6±7.682.0±11.276.6±11.178.3±14.981.0±12.5 HR（次/min）P组77.8±8.585.5±10.480.8±4.881.8±15.683.0±12.9 S组76.2±13.884.7±11.985.8±12.883.7±12.187.5±12.8 SpO2（%）P组99.5±0.998.4±0.999.1±0.999.5±0.998.9±1.2 S组99.5±0.697.6±1.499.2±1.099.3±0.899.4±0.9

2.2 氧合指数和肺内分流的变化 与双肺通气T1时间点比较，两组单肺通气T2、T3、T4、T5时间点PaO2、氧合指数均显著降低（P<0.01），T2点最低，但两组患者最低PaO2均>90mmHg；两组患者单肺通气T2、T3、T4、T5时间点肺内分流率均显著增加（P<0.01），异丙酚组T2点最高，七氟醚组T3点最高，后逐渐降低；PaCO2、PH值各时间点差异无统计学意义（P>0.05）；两组间比较，氧合指数各时间点差异无统计学意义（P>0.05），肺内分流率七氟醚组单肺通气后15min（T3点）、30min（T4点）显著增加（t=2.79，t=2.1，P<0.05）。见表2。

表2 两组患者动脉氧合和肺内分流的变化（x±s）

3 讨论

OLV期间，手术侧肺无通气却存在一定的动静脉分流，导致通气/血流比例失调，出现低氧血症，HPV使缺氧区肺小动脉收缩，肺血管阻力增加，血流转向非缺氧区，是减少肺内分流、预防低氧血症的最重要机制［3］。七氟醚等吸入麻醉药被认为可抑制HPV，导致肺内分流增加，且影响呈剂量依赖性［4-5］。临床研究表明［6］，单肺通气时静脉应用异丙酚，非通气肺血管直径明显减小，红细胞流量和速度降低，对HPV无明显的抑制作用。金延武等［7］发现，肺癌患者采用异丙酚麻醉时肺内分流较少，肺功能损伤相对较轻。而肺结核患者由于肺部组织充血、水肿、白细胞浸润等渗出性病变，肺纤维化、粘连，气道顺应性差，会加重通气/血流比例失调和低氧血症。黄丽霞等［8］发现，在肺结核OLV患者行允许性高碳酸血症通气策略，可抑制IL-6的表达，从而减轻OLV时对肺的损伤，而异丙酚对肺结核患者OLV时肺内分流和氧合指数的影响未见报道。

本资料结果显示，与双肺通气比较，两组患者单肺通气后血压、心率、SpO2无显著变化，单肺通气后PaO2、氧合指数均显著下降，但最低PaO2>90mmHg，SpO2>95%，均未出现低氧血症，说明异丙酚和七氟醚吸入可以安全用于肺结核患者单肺通气的麻醉。两组患者单肺通气后动脉氧分压下降、肺内分流增加，但均不是持续下降和增加。两组动脉氧分压T2点最低，后逐渐上升；肺内分流异丙酚组T2点最高，七氟醚组T3点最高，后逐渐降低，表明非通气侧肺的HPV效应随时间逐渐加强，临床表现为单肺通气后动脉氧分压先下降后逐渐上升，但始终低于双肺通气时的水平，肺内分流先增加后逐渐降低，但始终高于双肺通气时的水平。异丙酚组在T3、T4点时肺内分流较七氟醚组减轻，两者出现差异的可能原因在于异丙酚对非通气侧肺HPV的抑制作用较轻，表现为肺内分流减轻。两组患者对PaO2、氧合指数影响相似，原因可能是七氟醚使肺微小动脉扩张，心排量（CO）增加，通气侧肺血流量也增加，抵消了部分肺内分流对动脉血压的影响，这与王洪涛等［9-10］的研究结果相似。

由于静脉麻醉药和吸入麻醉药的量效之间缺乏明确的换算标准，本资料以BIS监测反映麻醉深度为标准，术中维持BIS值在40~60之间，对异丙酚和七氟醚给药进行调节，以保证必要的、相似的麻醉深度和两组麻醉药的可比性［11］。

综上所述，静脉靶控输注异丙酚和七氟醚吸入均可以安全用于肺结核患者单肺通气的麻醉，而静脉靶控输注异丙酚在单肺通气后15min、30min减轻肺内分流，术后复苏质量也优于七氟醚吸入组。

［1］ Mark Evans A, Ward JP. Hypoxic pulmonary vasoconstriction-invites article. Adv Exp Med Bio, 2009, 648:351-360.

［2］ 孙震, 尤圣武, 吕晶, 等.两种麻醉方法下食道癌根治术患者单肺通气期间肺内分流的比较.中华麻醉学杂志,2006, 26(2):110-113.

［3］ Schwarzkopf K, Schreiber T, Bauer R, et al. The effeets of increasing concentrations of isoflurane and desflurane on pulmonary perfusion and systemic oxygenation during one-lung ventilation in pigs. Anesth Analg, 2001, 93(6):1434.

［4］ Wen-Yun Xu, Na Wang, Hai-Tao Xu, et al.Effects of sevoflurane and propofol on right ventricular function and pulmonary circulation in patients undergone esophagectomy.Int J Clin Exp Pathol, 2014, 7(1):272-279.

［5］ Yanwu Jin, Xin Zhao, Haibo Li , et al.Effects of sevoflurane and propofol on the inflammatory response and pulmonary function of perioperative patients with onelung ventilation.Experimental and Therapeutic Medicine, 2013, 7(1):781-785.

［6］ Kellow NH, Scort AD, White SA, et al.Comparison of the effects of Propofol and isofIurane anaesthesia on right ventricular function and shunt fraction during thoracic surgery.Br J Anaesth, l995, 75(5):578-582.

［7］ 金延武, 赵鑫, 冯颢, 等.七氟烷和异丙酚麻醉对肺癌切除术患者围术期炎症反应及肺功能影响的比较.中华麻醉学杂志, 2010, 30(4):385-388.

［8］ 黄丽霞,汪国香,徐旭东,等.允许性高碳酸血症对肺结核患者单肺通气时炎症因子的影响.中华传染病杂志,2015,33(3):154-158.

［9］ 王洪涛, 冷玉芳, 钱金娣.舒芬太尼复合异丙酚靶控输注对单肺通气肺内分流的影响.重庆医科大学学报, 2011, 36(7):860-862.

［10］ Schwarzkopf K, Hueter L, Schreiber T, et al.Oxygenation during one-lung ventilation with propofol or sevofIurane.Middle East J Anesthesiol, 2009, 20(3):397-400.

［11］ 倪剑武, 杨涛, 张学政, 等.七氟烷和异丙酚对单肺通气肺内分流和氧合的影响.温州医学院学报, 2010, 40(3):273-275.

ObjectiveTo investigate the effects of propofol and sevofl urane anaesthesia on intrapulmonary shunt and arterial oxygenation of pulmonary tuberculosis patients with one-lung ventilation.MethodsForty pulmonary tuberculosis patients with ASA I- II level pulmonary tuberculosis scheduled for a lobectomy were randomly divided into two groups （propofol group and sevofl urane group）.The arterial blood of patients was sampled at 15mins （T1） before one-lung ventilation，5mins （T2），15mins （T3），30mins （T4），and 60mins（T5） after one-lung ventilation，the arterial oxygenation and other hemodynamic parameters were determined. Simultaneously，the associated clinical data were also recorded.ResultsThe mean PaO2of patients from propofol group and sevofl urane group at T2，T3，T4 and T5 were signifi cantly lower than that from T1 （P<0.01）. The intrapulmonary shunt ratio was signifi cantly increased after one-long ventilation （P<0.01）. The mean PaO2 of patients from propofol group were not signifi cantly different from that from sevofl urane group at various time points（P>0.05）. However，the intrapulmonary shunt ratio of patients from propofol group were signifi cantly increased compared with that from sevofl urane group at T3、T4（P<0.05）.Conclusions Propofol anaesthesia for patients with pulmonary tuberculosis undergoing lobectomy can decrease the intrapulmonary shunt at some time points during one-long ventilation compared with sevofl urane anaesthesia.

Propofol Sevofl urane One-lung ventilation Intrapulmonary shunt

杭州市科技局重点专科专病科研攻关项目(20130733Q13)

310003 浙江省中西医结合医院

*通信作者