经筋毫针刺法治疗膝骨性关节炎的随机对照研究❋

元永金，赵耀东，张国晓，赵成珍，马雪娇，薛 研

(甘肃中医药大学，兰州 730000)

膝骨性关节炎(knee osteoarthritis KOA)多发于创伤、劳损的积累，使关节失稳出现软骨下骨破坏，形成代偿性骨赘，现代中医学可将其概括为“筋痹”至“骨痹”的过程[1]。《素问·痿论》载：“宗筋主束骨而利机关者也”，维系膝关节稳定、司关节运动的经筋力学失衡，造成关节失稳进而引起关节周围肌肉、韧带及关节囊萎缩，是KOA关节外疼痛的力学生物基础[2]。现代解剖学认为，肌肉与肌腱的起止点受力点多易劳损形成病灶点[3]，国内学者将其命名为“结筋病灶点”。笔者随导师取以上病灶点运用毫针刺，根据病灶的特点施以特定针刺手法治疗KOA每获良效，并以普通针刺与之作临床对照观察，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2015年9月至2016年12月甘肃中医药大学附属医院针灸临床中心就诊符合本试验纳入标准的60例门诊患者，按随机数字表法分为经筋针法组和普通针刺组各30例。经筋针法组男性6例，女性24例；年龄最小40岁，最大75岁，平均年龄(43±9)岁；病程最短2个月，最长10年。普通针刺组男性5例，女性25例；年龄最小40岁，最大77岁，平均年龄(42±7)岁；病程最短1个月，最长10年。2组患者在性别、年龄、病程方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 诊断与证型标准

1.2.1 诊断标准 参考中华医学会骨科学分会《骨关节炎诊治指南(2007年版)》[4]中KOA的诊断标准：①近1个月有过反复的膝关节疼痛病史国；②X线片示关节间隙狭窄、软骨下有骨质破坏；③关节液(至少2次)清亮、黏稠，WBC<2000个/ml；④年龄≥40岁；⑤晨僵≤30 min；⑥查体可及骨摩擦音或骨擦感。符合以上①②条或①③⑤⑥条或①④⑤⑥条者可诊断为KOA。

1.2.2 经筋证型标准 参照《中国经筋学》[5]681-695中有关膝部经筋痹症的描述以及KOA病灶点触诊规律的文献研究[6]，自拟如下。

足太阳经筋痹：患肢无法伸直，自觉下肢变短，腘窝及小腿部挛痛，可及足跟或(和)臀股部，提踵或(和)抗阻力屈膝时加重，膝软时有小腿抽筋；腘横纹外侧，股二头肌内侧缘、腓肠肌内外侧肌腹与跟腱移行处，多可触及痛性病灶点。

足阳明经筋痹：髌骨下及膝眼部肿胀，屈膝有弹响声，膝前痛可及腘窝及小腿部，被动过曲、过伸、足尖蹬地或抗阻力伸膝时加重；在髌内侧副韧带起始部、胫骨内上髁前内侧、髌股关节处多可触及痛性病灶点。

足少阳经筋痹：内侧引力试验阳性，膝外侧痛可及腘部或髌前，严重时可及大转子部出现疼痛、弹响；膝外侧间隙、腓骨小头前缘(上)、股骨外侧髁处多可触及痛性病灶点。

足三阴经筋痹：患肢无法伸直，小腿外翻试验阳性，膝内酸、胀、痛可及髌下或腘部，夜间甚，抗阻力伸膝特定角度时可有剧痛；股骨内髁内侧、鹅掌腱上、膝内侧间隙处多可触及痛性病灶点。

1.2.3 中医诊断证型标准 参照《中医病证诊断疗效标准》[7]有关膝痹证型的描述。肝肾亏虚证：膝痛隐隐，喜按，劳则加重，舌淡脉细；寒湿证：膝痛、肿胀、遇冷加重，舌淡苔白滑、脉沉迟；瘀血证：膝部刺痛、痛处固定、夜间加重，舌紫暗、脉涩。

1.3 病灶点诊查

参照《中国经筋学》[5]57-58诊查方法：左手固定患膝，辅助探查骨性标志及经筋组织的走行、分布，明确经筋组织的张力、层次等；右手指腹按压、挤推、滑动触诊，由点及面诊查。双手配合，探明病灶点的范围、形状、质感、移动等。依据病灶点的形状与质感等不同，常见的有圆形、椭圆形、扁平形、梭形、条索状、链球状等类型。

1.4 纳入标准

符合诊断标准；近1个月内未服用激素及各类抗炎止疼药；年龄在40～80岁之间的单膝发病患者；同意参加本次试验，能坚持至少1个月针灸治疗并签署知情同意书者。

1.5 排除标准

不符合纳入标准者；合并其他膝部疾病；接受过其他影响疗效的治疗者；妊娠及哺乳期妇女、过敏体质、精神异常者。

1.6 剔除标准

不能坚持完成治疗者；治疗过程中同时接受其他相关治疗者；因特殊原因未能在规定时间完成相关资料采集者。

1.7 中止标准

突发严重不良反应者；晕针、畏针、无法配合相关操作实施者。

1.8 样本量估算

1.9 随机方法及盲法实施

采用分层区组随机方法：将符合要求的60例患者按照就诊时的病程，小于5年、大于5年分为2层，依据WOMAC量表总积分设置3个区组(轻度<32，中度32～64，重度>64)，在每个区组内由计算机生成10个随机数字，按照随机数字出现的次序对应患者的就诊顺序原则，将随机数字依次分给每位患者，依据随机数字的大小对患者进行编秩，秩次为1～5者纳入经筋针法组时，秩次为6～10者纳入普通针刺组，依据患者就诊的病程、症状严重程度及就诊顺序决定所入组别。由专人保管分组结果，专人进行针法操作，对数据采集与分析者实施盲法。

2 治疗方法

2.1 经筋针法组

2.1.1 主穴 每次操作前诊查患者并选取痛觉最明显的3～5个病灶点。

2.1.2 配穴 足太阳经筋痹配京骨、委中，足阳明经筋痹配冲阳、足三里，足少阳经筋痹配丘墟、阳陵泉，足三阴经筋痹配太白、太冲、太溪、阴陵泉、曲泉、阴谷。

2.1.3 操作 根据取穴部位及病灶点的触诊结果，取易于针刺的体位，将刺部位皮肤用75%酒精常规消毒，依据局部可刺深度选择0.30 mm×25 mm或40 mm华成牌一次性无菌针灸针(商品编号1110403244)进行针刺操作。主穴在圆形、椭圆形、扁平形病灶点施以关刺法；在梭形、条索状、链球状结节病灶点用齐刺法，配穴常规针刺，手法毕留针30 min。以上操作每日1次，10次1个疗程，疗程间休息1 d。

2.1.4 关刺法操作 根据诊查结果，确定所针病灶的准确范围；左手揣押病灶，右手持针直刺，针至病灶深层，待针下得气退于浅层；然后向着病灶的上、下、左、右方向斜行提插；直至押手感觉病灶局部明显变软，针下松滑后留针。

2.1.5 齐刺法操作 根据诊查结果，确定所针病灶的中点与起止点的具体位置；左手揣押病灶，右手持针，在所针病灶正中、起止点依次直刺进针后反复提插，直至押手感觉病灶局部明显变软，针下松滑后留针。

2.2 普通针刺组

参照《针灸治疗学》第九版[11]有关膝骨性关节炎基本治疗的描述。主穴：膝眼、梁丘、阳陵泉、血海、大杼。配穴：寒湿证配腰阳关，瘀血证配膈俞，肝肾亏虚证配肝俞、肾俞、气海。操作：毫针常规针刺，每次留针30 min。疗程同经筋针刺组。

2.3 不良反应的处理

针刺过程中突发不良反应者应立即停止操作，采取相应的处理措施。晕针者应立即停止操作，起针后帮助患者平卧、保暖、饮温水，监测生命体征。待症状消失留观30 min后方可同意患者离开；造成少量出血者应用棉球压迫止血；出血量较大造成血肿、皮肤青紫等应先冷敷患处，待出血停止后热敷使瘀血吸收。出血严重或伴有其他症状者应请有关科配合诊治。

3 疗效观察

3.1 观察指标

3.1.1 WOMAC骨关节炎指数量表积分 3个疗程后，观察治疗前后患者WOMAC量表的积分。该量表对KOA诊断有着很好的信度[12]，从患者的关节功能、僵硬、疼痛的程度三方面，以症状的无(计0分)、轻(计1分)、中(计2分)、重(计3分)、很重(计4分)5个等级评分。

3.1.2 临床疗效 参照《中医病证诊断疗效标准》骨痹的疗效评定方法，结合WOMAC量表总积分，用尼莫地平法计算3个疗程后症状改善程度。计算公式：[(治疗前总积分-治疗后总积分)÷治疗前总积分]×100%。计算结果≥90%且临床症状完全消失为治愈；90%>计算结果≥70%且临床症状明显减轻为显效；70%>计算结果≥30%且临床症状减轻为有效；计算结果<30%且临床症状无改善为无效。

3.1.3 安全性观察 在针刺过程中出现晕针、滞针、明显的出血、血肿等针刺意外现象，因针刺导致的无法忍受的剧烈疼痛、肢体感觉或运动功能异常等症状视为该试验的不良反应。记录试验过程中各组不良反应发生的内容、时间与操作的相关性、处理方式、损伤的严重程度及对本试验结果的影响等。观察比较2组不良反应发生的例数、内容、时间以及严重程度。

3.2 统计学方法

3.3 治疗结果

3.3.1 WOMAC量表积分比较 表1显示，2组治疗前WOMAC量表积分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后各项积分较本组治疗前均有降低，差异有统计学意义(P<0.01)；经治疗后经筋针刺组各项积分低于普通针刺组(P<0.05)。

表1 患者治疗前后WOMAC量表总积分比较分)

注：与本组治疗前比较:1)P<0.01；与普通针刺组治疗后比较:2)P<0.05

3.3.2 临床疗效比较 表2显示，经治疗后经筋针刺组总有效率96.67%，高于普通针刺组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 患者临床疗效比较[例(%)]

注：与普通针刺组治疗后比较:1)P<0.05

3.3.3 安全性观察 本试验过程中2组患者均未发生不良反应。

4 讨论

经筋理论源于《灵枢》，是中医学对肌肉、肌腱、韧带、滑膜、筋膜等组织的朴素认识，筋肉同为“五体”之属，是组成躯体、保护内脏不可或缺的部分。经筋受经脉循行分布的启发[13]，以起、结、聚、合、交叉的方式对机体组织结构进行联系和概括。经筋“主束骨而利机关”，具有联缀四肢百骸、主司关节运动、保护全身组织脏器、维护正常体态姿势等作用[14]。张景岳《类经》载：“起于四肢指爪之间……。结于肘腕，系于膝关……终于头面，此人身经筋之大略也。”经筋向心状循行各起自四肢末，终于头面躯干。足三阳经筋循过膝外侧，足三阴经筋循过膝内侧。足六经筋结于膝周而主束骨，受经脉气血之滋而利机关，外润腠理营肢节，内调经脉灌脏腑，维护膝关节稳定及正常代谢的功能。

肝主筋，肾主骨，脾主后天，肝脾肾三脏功能异常影响经络运行，致使经筋失于濡养，束骨无力，又加之外邪、外伤、劳损等因素致使邪客经筋出现筋痹症状，日久由脾及肾则由筋痹发作骨痹，骨痹以痛为主；筋痹屈伸不利[15]。现代解剖学认为，股四头肌和腘绳肌是完成膝关节冠状轴上运动的主要肌群，也加强了膝关节在矢状面上的稳定[16]。有研究[17]证实，肌肉与肌腱的起止点受力点多易劳损，使肌肉内肌束痉挛[18]形成痉挛性病灶点。而这种病灶点会使肌肉的应力改变(如偏移或集中)，产生来自肌肉的张力性疼痛[19]，导致KOA特征性的临床表现并影响其病程[20]。

经筋针法组选择在圆形、椭圆形、扁平形等小而深的结节病灶点施以关刺法；在梭形、条索状、链球状等浅而长的结节病灶点用齐刺法。关刺首见《灵枢·官针》：“直刺左右，尽筋上，以取筋痹。”《类经》认为：“关，关节也。左右，四肢也。尽筋，关节之处也。”《黄帝内经太素·五刺》载：“刺关身之左右，尽至筋上，以去筋痹。”关刺为传统的单针多向刺法[21]，多向直刺直达筋部以取筋痹。《灵枢·官针》载齐刺为“直入一，傍入二，以治寒气小深者”。齐刺之法，三尖同向病灶，是针刺数目的增加，也是针感的翻倍。在梭形、条索状、链球状结筋病灶点的起止点及中点进针，覆盖整个病灶，既可活血止痛又可起到松解、减轻局部张力的作用[22]。现代研究[23]也认为， 针刺以上病灶点可松解有关筋膜链，恢复筋膜系统所包绕的肌肉、骨骼、血管、神经周围应力平衡，放松挛结的肌束，缓解疼痛，减轻非菌性炎症。

毫针刺手法灵活性强，可以控制提插幅度、方向及针感的强弱，直指病灶，可灵活用于各种证型，且对局部组织基本无损伤，患者痛苦较小，极大地弥补了其他针具“以痛制痛”“以损制痛”的不足，适用于各种类型经筋病灶的针刺治疗。本研究运用关刺之法直刺筋部取筋痹，体现了“在筋守筋”的原则；齐刺之法，三尖同指病灶取痹气之小深，对症施治；配以相应经筋同名经原穴，膝关节附近的合穴，体现了“标本同治”的原则。经筋毫针刺可明显降低KOA患者WOMAC量表的各项积分，临床疗效优于普通针刺且无不良反应。综上，经筋毫针刺治疗KOA疗效肯定，安全可行。

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