外侧骨皮瓣入路联合可吸收自由板内置治疗关节内跟骨骨折的临床研究

杨洋 王斌 张梦芹 洪海南 梁军波

跟骨是跗骨的重要组成部分，承受机体多方向的应力并负担起大部分行走任务。跟骨骨折的发病率较高，占全身所有骨折的2%，占跗骨骨折的60%，其中75%为关节内骨折[1-2]。尽管创伤骨科救治水平取得了长足的进步，但是由于受到跟骨本身形状不规则、关节面持续承受多方向的应力和松质骨结构等特点的制约，跟骨骨折的治疗方案仍存在争议。对于关节内的跟骨骨折，跟骨外侧延长L形切口钢板内固定方案为跟骨骨折的传统手术入路，并且得到了认可[3-4]。因为该手术入路可充分暴露关节面与骨折部位，手术视野清晰，可在直视下完成复位及固定[5]。但是该术式仍面临着患者术后感染、切口裂开、延迟愈合、皮瓣坏死等并发症。目前临床上采用改变缝合方式、使用皮管引流、术后石膏保护皮瓣等措施来避免这些并发症。笔者团队曾介绍了外侧骨皮瓣入路钢板内置治疗移位性跟骨关节内骨折的方法，并且取得了满意的疗效[6]。近年来本院创伤骨科在外侧骨皮瓣入路基础上，采用生物型可吸收自由板（FRF-1063，1.4mm×20mm×65mm，芬兰Inion Oy公司）代替钢板内置的方法治疗复杂的移位性跟骨关节内骨折患者，取得较好疗效，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2013年5月至2014年5月在本院接受外侧骨皮瓣入路联合可吸收自由板内置治疗的关节内跟骨骨折患者13例13足。其中男12例，女1例；年龄 27～65（46.85±11.42）岁；受伤原因：高处坠落 10 例，车祸3例；Sanders分型：Ⅱa型2例，Ⅱb型1例，Ⅲab型3例，Ⅲac型2例，Ⅲbc型2例，Ⅳ型3例。纳入标准：（1）接受可吸收自由板联合骨皮瓣入路内置治疗患者；（2）根据术前CT确诊为关节内跟骨骨折。排除标准：（1）采用其他入路或者内固定方式；（2）年龄＜18岁；（3）合并患侧下肢骨折或骨盆、脊柱骨折；（4）开放性骨折；（5）陈旧性骨折；（6）随访时间不足 1年。

1.2 手术方式 全麻后患者取侧卧位，患肢位于上方，采用跟骨外侧L形切口。于腓骨后缘与跟腱前缘连线中点垂直切开皮肤延伸至足背与足底皮肤相交处，然后行圆滑的90°转角继续沿着足背与足底皮肤相交处向前切开直至第5跖骨基底部。与传统跟骨外侧L形入路不同的是骨皮瓣入路在垂直切开皮肤达骨质后直接使用宽薄的骨刀沿跟骨外膨的外侧壁骨折缝凿开，掀开骨皮瓣，无需进行皮瓣分离，进行“开窗”即可直视下观察骨折端与距下关节面。分别在外踝、距骨、骰骨上钻入3枚2.0mm克氏针，外上折弯克氏针掀开并保护皮瓣，直视下应用传统复位方法，以载距突为复位中心、相应的距骨凹面为模板，抬高塌陷关节恢复使关节面平整，牵引下拉跟骨结节恢复Gissane角、Bohler角和跟骨的高度、长度、外翻角，横向挤压跟骨，重塑跟骨宽度。将可吸收自由板放在70℃恒温水浴箱中软化1min后修剪塑形成“Y”型，冷却10～15s后即可定形。将塑形好的可吸收自由板直接置于跟骨截骨面内部，可根据需要继续局部70℃温水袋加热调整至贴伏骨质。选择骨皮瓣外周的“窗框”处不易粉碎骨折的跟骨头部、丘部、结节部作为可吸收螺钉的固定点，在相应预制孔上钻孔、测深、攻丝、冲洗骨道，拧入直径3.1mm可吸收螺钉固定。术中C型臂X线机透视下确认骨折复位情况。修薄修平骨皮瓣，将修整下的松质骨回填入跟骨内部空腔，可根据骨质缺损空隙情况适当置入同种异体松质骨，使骨皮瓣能平整地盖在可吸收自由板表面并与板周骨质接触。缝合时先用骨针缝合外侧壁骨瓣，再逐层缝合皮肤。所有患者术后均未使用引流管引流，外翻位石膏托固定以保持皮瓣松弛。

1.3 术后处理 术后24h使用头孢呋辛针预防感染，应用呋塞米、螺内酯、冰敷、下肢垫垫高患肢消肿，应用低分子量肝素钙预防下肢深静脉血栓形成。术后24h拆开创口敷料，观察切缘血供，当切口缝线张力过高致切缘处血供不足时予适当拆线放松。观察记录皮纹情况、切口两侧皮温差。记录早期并发症，包括皮瓣或皮缘坏死、切口裂开、延迟愈合、感染等。术后24h鼓励患者做足趾功能锻炼，术后2周拆线，4～6周去除支具并行踝关节伸屈、划圈运动锻炼踝关节、距下关节，约8周后患足开始部分负重。12周后若影像学检查结果显示骨折愈合良好，则开始完全负重行走。术后1年随访患足异物反应情况，根据X线片判断骨折愈合及关节炎情况，可吸收自由板留置体内降解吸收情况可根据钉道闭合情况间接判断[7]。

1.4 评价指标 术前、术后2d及术后1年常规拍摄患侧跟骨正侧位、轴位X线片，并基于影像学资料测量跟骨的高度、宽度、Gissane角和Bohler角。术后1年使用美国足踝外科协会（AOFAS）踝-后足评分系统评价临床疗效，总分 100 分，优：90～100 分，良：75～90 分，中：50～74分，差：＜50分。

1.5 统计学处理 采用SPSS 21.0统计软件。计量资料以表示，术前、术后2d及术后1年影像学参数比较采用单因素重复测量数据方差分析，两两比较采用Bonferroni法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

13例患者住院时间（13.08±2.93）d，待手术时间（5.31±2.06）d。术后 1年 AOFAS 评分为（87.31±8.19）分，优良率达84.62%（11/13）。所有患者术后均未发生切口感染、关节炎等并发症，亦未见局部组织异物反应。术后2d、1年跟骨高度、宽度、Gissane角和Bohler角均较术前改善，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。术后1年跟骨高度、宽度、Gissane角和Bohler角与术后2d相比差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。典型病例手术前后资料见图1。

表1 13例患者手术前后影像学参数比较

3 讨论

关节内跟骨骨折术中复位重点在于恢复距下关节及跟骰关节的关节面平整，恢复跟骨的长、宽、高、力线及Gissane角和Bohler角。距下关节后关节面的骨折线不易显露，加上术中跟骨体内翻嵌插，将直接影响复位及临时固定的有效性，最终导致术后跟骨高度、宽度的丢失，严重者造成复位丢失[8]。因此对于关节内的跟骨骨折治疗需慎重选择入路和内固定方式。传统的跟骨外侧延长L形入路由于皮瓣血供的破坏常导致切缘浅层坏死，皮瓣坏死，切口感染以及腓肠神经损伤等术后并发症[9-10]。为了减少切口并发症，笔者团队曾使用外侧骨皮瓣入路钢板内置治疗移位性跟骨关节内骨折的方法并且取得了良好的临床预后[6]。但该方法仍存在后期金属内植物需取出且取出较困难的问题。

跟骨骨折的治疗多数使用金属内固定材料进行固定。金属内固定虽然能够提供坚强的固定，但是仍然存在螺钉凸起、钢板与跟骨外侧壁不匹配、异物反应等对切口愈合产生不良影响的问题，另外长期留置的内植物会引起距下关节炎和疼痛，需要二次手术拆除内固定[11]。而目前临床上可吸收内固定材料多应用于腓骨骨折、颅面部骨折、下颌骨骨折等应力较小的骨折的固定[12-14]。考虑到跟骨骨折不愈合率很低[15]及可吸收自由板拥有较强的强度，较长的吸收时间，减少应力遮挡，最终代谢产物为水和碳水化合物等特点[16-17]，笔者首次在前期外侧骨皮瓣入路的基础上使用可吸收自由板内置治疗关节内跟骨骨折。结果显示接受可吸收自由板治疗的患者其跟骨高度、宽度、Gissane角和Bohler角矫正良好，在术后的随访过程中未发现复位丢失病例。因此可吸收自由板在治疗跟骨骨折时也可以提供良好的固定效果。本组患者术后1年 AOFAS评分为（87.31±8.19）分，优良率高达84.62%，临床效果满意。这可能与可吸收自由板在跟骨愈合的过程中可以逐步缓慢吸收，应力逐渐转移至跟骨，减少应力遮挡，促进跟骨愈合，从而减少骨质疏松及关节疼痛有关[18]。

图1 患者，男，44岁。高处坠落伤[a～c：术前跟骨CT示左跟骨粉碎骨折（SanderⅣ型）；d：退肿后出现皮纹征；e：经跟骨外侧壁截骨，不剥离皮瓣；f：充分显露距下关节面及各骨折块，保留跟腓韧带、距跟外侧韧带、腓骨肌腱腱鞘；g～h：直视下良好复位，直接将生物型可吸收自由板内置固定于骨皮瓣下的跟骨内部；i：改良垂直褥式缝合法分层减张缝合皮瓣切口：j～l：术后CT示骨折复位、内固定位置良好；m～n：术后1年侧位X线片、CT示骨折愈合良好，可吸收自由板基本降解；o：皮瓣松软触觉无减退，未发生软组织并发症及异物反应；p：踝关节、距下关节活动度良好]

钢板内置于平整的截骨面可以避免钢板置于跟骨外侧壁时钢板表面与不平整的跟骨外侧壁贴合时的间隙，进而减少缝合时跟骨与钢板的总宽度，降低缝合时张力。同时骨皮瓣中的外侧皮质骨与皮瓣没有分离，可以对皮瓣起到支撑保护作用，减少对皮瓣血供的干扰[6]。因此，骨皮瓣入路联合可吸收自由板内置能够有效保护跟骨外侧皮瓣，减少切口相关并发症。本研究中所有患者术后均未发生切口并发症，良好的临床疗效进一步验证了该手术方式的安全性。

本研究同样存在不足之处，首先研究样本量较少，对于外侧骨皮瓣入路联合可吸收自由板内置治疗跟骨骨折的确切疗效尚需进一步大样本量的临床随机对照研究。其次，目前笔者所使用的可吸收材料的强度仍难达到金属内固定物的强度，因此笔者在治疗过程中适当延长了支具佩戴时间。最后，要获得更加坚强、降解速度更符合骨骼愈合速度的可吸收内固定材料尚需进一步研究。

综上所述，外侧骨皮瓣入路联合可吸收自由板内置治疗关节内跟骨骨折能够充分暴露术野，减少切口并发症，可吸收自由板可提供较为可靠的骨折固定且无需二次手术拆除，临床疗效满意。