慢性肾脏病“肾虚湿瘀”核心病机理论渊源＊

赵 静，何伟明，高 坤，陈继红，王跃娟，刘利华，孙斯凡,2，周恩超，孙 伟＊＊

（1.江苏省中医院（南京中医药大学附属医院）肾内科 南京 210029；2.南京中医药大学第一临床医学院 南京 210029）

慢性肾脏病的病因病机，现代医家普遍认同是本虚标实，先天不足，感受外邪，饮食作息不节，或久病失治，致使脾肾亏虚，脾失运化，肾失开阖，水液浊毒积聚体内而致病。脾肾亏虚为本，水湿、湿浊、湿热、瘀血、浊毒为标。南京中医药大学附属江苏省中医院肾内科由现代肾脏病大家邹云翔教授创立，学术带头人是第三届国医大师邹燕勤教授，学科带头人孙伟教授在继承总结前辈名医治肾经验基础上，创新性的提出了慢性肾脏病“肾虚湿瘀”的核心病机，近20 年来，在该病机指导下进行的临床实践和科学研究均取得较好疗效，现就“肾虚湿瘀”核心病机理论渊源进行阐述。

慢性肾脏病“肾虚湿瘀”的病机起源于孟河，主要经历了4个形成期：

1 孟河时期理论孕育（费伯雄、丁甘仁）

“肾虚湿瘀”病机理论形成的关键人物是全国第一批中医学博导邹云翔教授和第一届国医大师朱良春教授，邹云翔教授师从孟河四大家费伯雄高徒刘莲荪，而朱良春教授则师从孟河四大家丁甘仁高徒章次公。所以他们的学术思想很大程度上受到了孟河医派的影响。

费伯雄（1800-1879 年），清代著名医家，“清末江南诸医，以伯雄为最著”。费老以命肾学说闻名，“左尺肾水，性命之根”；“右尺命火，与心脉同”[1]，其主要内容认为肾精、肾水是先天元一，命火为生生之机。“盖深知人身之气血，全赖水谷之气以生之，其急急于脾胃之旨可见”，“治气血者，莫重于脾肾”[2]，他认为慢性虚弱的证候与心、脾、肾三脏相关，尤其重视脾肾的作用。治疗重视补益培本，养护肾气，治法多以清润、平稳为主，平淡之中，乃见神奇[3]。

丁甘仁（1865-1926年），亦为清末名医，他主张统一温病、伤寒，且经验丰富擅长各科[4]。他对于肾脏病的理解，是外感风寒、热邪，导致肺失通条，风遏水阻，或脾失转运，水湿内停，或肾阳虚弱，肾失蒸化，水邪内停[5]。善从肺、脾、肾论治，以温运分消来利水消肿，治疗肾脏疾病。

古代没有慢性肾脏病的病名，但费老和丁老已将相关疾病症状，如水肿、虚劳、腰痛、关格等与肾关联，同时也提出了本病的病因，由外邪内侵发生，或由内脏虚损产生，肾精不足，肾水或肾阳亏虚是主要病机。可见，聚焦于肾，外感内伤是本理论在这一时期的特点。

2 新中国时期理论萌芽（邹云翔）

中医大家邹云翔在“肾虚湿瘀”核心病机的形成中起了决定性作用。

邹云翔教授（1896-1988年），江苏无锡人，师从孟河名医费伯雄高足刘莲荪，新中国成立后，参与筹建江苏省中医院，先后担任南京中医学院副院长和江苏省中医院院长等职，一级教授，主任医师，担任包括卫生部医学科学委员会、国家科委、中华全国中医学会、江苏中医学会等多项兼职。创建了“新中国第一个中医肾脏病小组”，撰写了我国第一部中医肾脏病专著《中医肾病疗法》，同时出版了《邹云翔医案选》、《中医验方交流》等20多部中医论著[6]，是影响最为深远的现代中医肾病大家。早在20世纪50年代开始，就已经率先使用冬虫夏草治疗慢性肾衰竭、大黄治疗尿毒症、雷公藤治疗肾小球肾炎[7]，在中医治疗肾脏病方面开创了多项先河。邹老对于肾病的病因，有其独特看法，他认为，肾之起病，虽有内因、外因两方面，但以内因为主，肾精化气即肾气，肾气是肾的功能，肾气充足，则外邪不侵，而肾气不足之体，病邪易侵于内，导致肾病发生，创立了肾病发病内因肾气学说[8]。在此基础上，邹老提出了维护肾气的“保肾气”原则。

可以看出，在孟河时期孕育的慢性肾脏病聚焦于肾，外感内伤的病因病机，在这一时期得到了发展，邹老提出的“内因为主，保肾气”学说，是这一时期的理论发展特点。

3 20世纪末理论形成（朱良春、邹燕勤）

20 世纪80 年代后，慢性肾脏病病因病机继续发展，其中代表人物是朱良春和邹燕勤两位教授。

朱良春教授（1917-2015 年），是著名的中医教育家、中医药学家和中医临床科研专家，师从丁甘仁高徒章次公先生，他行医治病80年，在风湿、肝病、脾胃、肾病、老年病等方面有很深的造诣，著有《医学微言》、《虫类药的应用》等多部著作，被评为“首届国医大师”。[9]

邹燕勤教授（1933 年生），著名的肾病专家，南京中医药大学博士生导师，曾任江苏省中医院副院长，师从邹云翔教授，先后担任全国中医肾病专业委员会副主委、江苏中医肾病委员会第一届主委等职，被评为“第三届国医大师”。

两位国医大师在慢性肾脏病病因病机方面，有着相似的认识。朱良春教授认为本病由肾气不足所致，气化无权，气病水亦病，气虚无力推动血行，血行不利亦可病水，水、气、血三者相互为病，以肾气亏虚为主，不容忽视水湿、瘀血的影响[10]。邹燕勤教授认为慢性肾脏病发病之本为脾肾气虚，脾气散精，藏精于肾，脾肾气虚则转输无力，水液内停，滋生湿热，湿热蕴结，变生瘀血[11]。

在这一阶段，虽没有明确提出“肾虚湿瘀”的慢性肾脏病核心病机，但两位国医大师都明确提出了本病是本虚标实之证，其中本虚以脾肾气虚为主，标实以湿浊、湿热、瘀血为主，初步形成了对于本病“肾虚湿瘀”的认识。

4 近20年理论完善（孙伟）

经历数位肾病大家的学术继承，江苏省中医院国家临床重点专科暨国家中医药管理局重点学科学科带头人孙伟教授首次明确提出了慢性肾脏病“肾虚湿瘀”的核心病机，为该理论的完善走出了最重要的一步。

孙伟教授（1959 年生），江苏省中医院肾内科主任，是全国首批优秀中医临床人才、江苏省有突出贡献的中青年专家、江苏省第2 批中医药师带徒传承老师。他师承朱良春和邹燕勤两位国医大师，且也有海外研修经历，在传承中医肾病领域深厚积淀的同时，也大胆创新，创造性的提出以“肾虚湿瘀”作为慢性肾脏病核心病因病机，以“益肾清利、和络泄浊”为主要治则[12]。肾虚以肾气虚为主，肾气亏虚是本病发病的内在基础，湿、瘀是加重病变的基本环节。肾气不能蒸腾水湿，膀胱气化不利，导致水液输布和排泄障碍，水液内停，湿为阴邪，愈久化热，变为湿热，湿热之邪蕴胶于肾，难以消除，也是本病缠绵难愈的关键。湿热久不化解，病久入络，由湿致瘀。肾病发生和恶化是因湿致瘀，湿瘀互结[13]。所以治疗上，以益肾为本，辅以健脾，顾护肾气，温补肾阳，使封藏之本得以保证。清利湿热，活血化瘀，使得湿热瘀血之邪得去，总结起来，即是“益肾清利、和络泄浊”[14]。

这一时期，在老中医药专家经验基础上，明确提出“肾虚湿瘀”的慢性肾脏病核心病因病机，还提出了“益肾清利、和络泄浊”的治则治法，历史积淀深厚，临床疗效备受认可，最终形成了一套完善的慢性肾脏病“肾虚湿瘀”病因病机理论。

5 理论验证之路仍在继续

中医理论的认识需要现代化，运用国际通行的中西医认可的数据以理服人，所以孙伟教授不仅提出了“肾虚湿瘀”的病因病机，早在16年前就开始持续进行基于该病机的临床研究和基础实验研究。

临床研究部分，从横断面观察研究到随机对照试验，从单中心到多中心，逐步深入[15]。自2003年，获得江苏省科技厅社会发展项目《益肾清利活血法治疗慢性肾炎评价》资助开始，先后获得国家科技部115重大疑难疾病《慢性肾脏病临床证治优化方案的示范研究》、国家科技部115 常见病《益肾清利法治疗原发性系膜增生性肾小球肾炎肾虚湿热证临床疗效评价研究及示范应用》、江苏省科技厅重点病种规范化研究《基于“肾虚湿瘀”理论延缓慢性肾脏病（CKD3期）进展中西医优化方案研究及推广应用》等省部级以上临床课题，以及国家中医药管理局、江苏省中医药局、南京市科技局等立项资助，尤其是2012年开展的江苏省科技厅重点病种规范化研究，纳入了在江苏省内9 家三甲医院的343例慢性肾脏病3期患者，采用随机双盲安慰剂对照的设计方法，持续随访观察24 周，最终结果显示基于“肾虚湿瘀”病机的中药复方治疗慢性肾脏病3期，其肾小球滤过率较对照组下降的慢，临床疗效显著优于对照组，结果有统计学差异[16]。

基础实验包括有效验方干预动物模型，评价验方疗效，以及中药有效成分的细胞分子实验，解释其延缓肾病进展的机理。10 余年来，先后获得5 项国家自然科学基金项目资助：《基于调控P13K/Akt 通路的大黄附子汤保护肾小管上皮细胞凋亡的研究》）、《基于间隙连接介导的损伤信号传导调控机制的甘草解肾毒的机理研究》、《益肾清利活血组方调节自噬干预脂代谢紊乱肾损伤的机理研究》、《益肾清利活血方肾靶向调控microRNA表达谱拮抗肾纤维化的机理研究》、《黄蜀葵花调控NLRP3炎症小体-焦亡保护肾小管细胞的机理研究》，以及江苏省自然科学基金项目《miRNAs调控裂隙膜结构分子表达的机制以及雷公藤甲素的干预作用》，国家教育部博士点基金项目《调控miRNAs-足细胞裂隙膜蛋白通路：雷公藤制剂足细胞保护作用的新机制》、国家中医药管理局基地业务建设项目《益肾清利方联合低剂量雷公藤多苷治疗慢性肾小球肾炎增效减毒作用的临床研究》。研究显示，具有益肾清利活血作用的中药方药可以通过抑制腺苷酸活化蛋白激酶(Adenosine Monophosphate activated Protein Kinase,AMPK)/不协调的51 类似自噬激活激酶1(Uncoordinated-51 Like autophagy activating Kinase 1,ULK1)AMPK-ULK1信号通路介导的自噬，以及作用肾组织c-Jun 氨基末端激/B 淋巴细胞瘤(JNK/Bcl)信号通路，减少肾组织内转化生长因子-β（Transforming Growth Factor-β,TGF-β)表达和肾小管上皮细胞凋亡，对肾间质纤维化具有良好的防治作用[17-20]，从分子生物角度阐述中药治疗慢性肾脏病的作用机制。

慢性肾脏病发病率逐年提高，已经成为世界范围内的公共健康问题[21]，挖掘中医对于本病的认识理论，统一病因病机认识，用临床疗效验证病因病机的正确性，以方证因，并且通过动物实验和分子细胞实验阐明中药作用机制，在慢性肾脏病“肾虚湿瘀”核心病因病机的探索道路上，我们已经在路上，并且将继续前进。