脾系疾病及不同证型四诊症状特征研究＊

朱春梅，杨德才，曹 阳，王忆勤，刘国萍

（上海中医药大学基础医学院 上海 201203）

中医学的精髓在于“辨证论治”，通过以“望、闻、问、切”四诊为依据的辨证方法，能够充分收集疾病症状，对患者的病情做出较为全面、细致、准确的判断[1]。中医脾系疾病临床表现多种多样，并非只局限于脾脏本身疾病，其他疾病中出现或兼有脾病位的特征，也属于脾系疾病，其涉及了与中医脾相关联的所有官窍[2]。原因在于，中医“脾”包括了消化、免疫与代谢等多系统的功能，不只指解剖学上的脾脏，而应称为“脾系”，它是一个解剖、生理和病理并包含多系统功能的综合概念。因此，脾系疾病的范围既包括脾系解剖和功能上的病变，也包括了脾系建立在五脏为中心的整体观念上的病变。例如，临床常见脾失运化致纳少、腹胀腹痛，脾失统血致慢性出血，胃失受纳腐熟见食少、胃胀或痛、脘痞等，大小肠“传化物”功能障碍则泄泻、便秘等。这类脾、胃、大小肠的病变均属于脾系疾病。由于脾系证候的诊断标准可分为虚实两大类，其中脾实证的症状特征临床研究开展较多的是脾胃湿热证[3]，因此笔者将从脾虚证与脾胃湿热证两大方面对不同脾病的四诊症状特征进行概述。

1 脾虚症状特征临床研究

脾虚证是脾系疾病最常见的证候之一，是指疾病发展到某一阶段，脾气亏虚，运化失健，饮食物精微吸收不足，机体失养所致的证候，包括脾气虚、脾阳虚、脾不统血等证型。它是一组能够比较集中反映“脾”的各种生理功能不足表现的综合症候群，可以反映在多个系统疾病之中[4]。笔者通过整理有关脾虚证四诊症状特征研究的文献，将从脾虚证症状特征、慢性胃炎、溃疡性结肠炎、功能性消化不良、肠激综合征以及癌症这五种不同脾病的脾虚证症状特征方面进行总结。

1.1 有关脾虚证症状特征临床研究

在脾系证候的症状特征研究中，脾虚证研究开展较早，成果也较多。如邱向红等[5]通过研究128例脾虚与非脾虚证病人的临床资料，运用统计学方法总结出了食欲减退、大便稀溏、食后腹胀、神疲懒言、舌淡苔白润，有齿印、脉细或弱等11 个可作为判别脾虚证指标的常见症状特征。梁俊雄等[6]以调查表形式，登记了1564位患者与脾虚证相关的证候在内的多种项目，运用信息评价分析的方法筛选出对脾虚证诊断贡献率最大的5 项指标，分别是食欲减退、食后腹胀喜按、面色萎黄、肌瘦无力、大便溏泄，这五项指标诊断贡献率总和达到88.34%，其中诊断贡献率最大的是食欲减退。刘玥等[7]通过统计分析446 例青海东部地区脾虚与非脾虚证病人的临床资料，得出大便溏泄、面色萎黄是伴随增龄脾虚证最典型症状，且中医脾虚症状严重程度以及持续时间与增龄无明显关系。赵平等[8]建立“脾虚证文献信息采集表”，对近25 年脾虚证诊断标准文献进行研究，经统计分析得出脾虚证临床症状特征排序前10 位依次为：食欲减退、舌淡、乏力、舌胖嫩/胖大、大便溏泄、舌边有齿痕、脉细、消瘦、面色萎黄、食后 腹胀。

此外在脾不统血症状特征临床研究方面，范晔等[9]通过对600例脾不统血证患者进行临床调查分析，发现其症状体征除均有出血外，食少纳差、食后腹胀、大便稀溏、肢倦乏力、神疲气短懒言、面色淡白或萎黄、唇甲色淡者、头晕、心悸等症状出现率均在69%以上，其中食少纳差的出现率最高。闫丽芳等[10]通过对中医脾病数据库中的四诊信息研究分析发现脾不统血证症状特征为便血、经期延长、大便色黑、斑、呕血。李耀光等[11]对302 例脾不统血证、血热妄行证、脾气虚弱证、胃中积热证病人进行了舌、脉、症等系统的临床对比观察，发现脾不统血证与血热妄行证相比，其神疲乏力、少气懒言、食欲减退、大便溏、脘痛喜按、喜暖、喜热饮、食后痛减以及舌淡、苔白、脉虚等脉症的出现率更高；与脾虚不出血相比，其少气懒言、脘痛喜按、食后痛减、大便溏、舌质淡等舌症的出现率更高。在脾阳虚证症状特征临床研究方面，吴涛等[12]对22例脾阳虚证型患者症状进行统计分析，发现50%以上患者均有面色萎黄或苍白、神疲懒言或畏寒肢冷、胃纳差、食后腹胀、喜温饮食、大便溏泄、口淡、舌质淡、脉细、苔薄白。闫丽芳等[10]通过对脾系疾病的中医四诊信息研究得出脾阳虚证症状特征为大便稀、畏寒、淡白舌、浮肿、腹胀。

1.2 不同疾病脾虚证症状特征临床研究

1.2.1 慢性胃炎脾虚证症状特征临床研究

在慢性胃炎的发病过程中，几乎都能出现属于中医脾虚证的不同证型[13]。有关慢性胃炎脾虚证症状特征的研究较多，取得的成果较多。例如朱飞叶等[14]采用流行病学方法设计调查问卷，通过对915 例慢性胃炎患者的症状统计分析得出，有关中医脾虚证的前5个症状中均有便溏，其余症状分别是脾胃虚弱证：隐痛、纳呆、精神倦怠、畏寒肢冷、脾虚浊滞证：胀痛、嗳气、胀满、失眠多梦、肝郁脾虚证：胀痛、纳呆、情志不舒、失眠多梦。安贺军等[15]对172 例慢性萎缩性胃炎的中医证候学特征进行研究分析，发现脾胃虚寒证出现频率最高，主要症状为胃脘隐痛、便溏、胃脘胀满、食欲减退、神疲乏力、四肢倦怠、舌质淡、脉弱，其累计出现频率为47.55%。王晓林[16]通过病历回顾研究发现慢性胃炎脾虚证高频症状是上腹胀、上腹痛、嗳气、睡眠障碍、食欲不振、疲倦乏力、便溏、反酸、口干、便秘、口苦、烧心、恶心欲呕。

此外在慢性胃炎脾气虚证症状特征研究方面，夏小芳等[17]对90例慢性胃炎脾气虚证患者的临床症状、体征进行研究，总结出其主要症状为胃脘隐痛，食后胀闷，痞塞，纳呆少食，便溏或腹泻，乏力，四肢酸软，舌质淡，有齿痕，苔薄白润，脉沉细。多位专家[18-20]一致认为舌质淡或胖，有齿印是诊断慢性胃炎脾气虚证的必备指标。

1.2.2 溃疡性结肠炎脾虚证症状特征临床研究

溃疡性结肠炎是一种病因不明且主要发生在结肠黏膜层的炎性疾病，临床以血性黏液便、腹痛、里急后重、腹泻为主要症状，其发病与脾、肝、肾三脏关系密切，其中与脾虚关系最为密切，是发病之本，湿盛则是发病之标[21,22]。韩捷[23]将152例脾虚湿热型溃疡性结肠炎患者常见临床症状、临床指标进行了logistic 回归分析，发现与脾虚湿热型溃疡性结肠炎密切相关的临床症状有大便次数、泄物性状、脓血便、腹痛、腹胀、消瘦等，为量化脾虚湿热型溃疡性结肠炎的诊断做出一定贡献。吕永慧等[24]统计110 例溃疡性结肠炎患者症状，采用系统聚类法分析方法对其中医证型及症状特征进行分析，结果显示溃疡性结肠炎中医脾虚证的不同证型典型症状均为苔白，其余按比例由高至低依次分别为：①脾胃气虚证患者：口淡、脉细、舌淡红、嗳气、乏力懒言、纳食减少；②脾肾阳虚证患者：腹痛、喜温、腹泻、遇寒加重、舌淡白；③肝郁脾虚证患者：情志诱发、嗳气、先硬后溏、矢气频作、善太息。张文明等[25]研究180 例脾虚型溃疡性结肠炎患者症状，发现其主要症状分别为：腹痛、腹泻、粘液便、脓血便、腹胀、肠鸣、里急后重、畏寒、纳差，其中腹泻、腹痛、肠鸣为发生率最高的前三个症状。

此外，在脾虚型溃疡性结肠炎主要舌、脉特征研究方面，阮氏明秋等[26]总结出脾虚湿蕴型淡暗、淡红、红舌，舌苔白腻，脉弦、弦滑、细滑，肝郁脾虚型舌苔薄白、脉弦、细弦，脾虚湿热型暗红、淡舌，舌苔黄厚腻、脉滑、沉细、细滑。

1.2.3 功能性消化不良脾虚证症状特征临床研究

功能性消化不良是临床上最常见的一种尚无器质性原因可究的功能性胃肠病，常常可见到餐后饱胀、上腹胀满不适、嗳气、厌食、腹痛等症状[27]。现代医家[28,29]认为脾虚是其病机关键所在。陈贞等[30]采用流行病学方法，对565例功能性消化不良患者进行调查分析，经统计分析发现，除胃脘胀满和胃脘疼痛2个主要症状，脾胃虚弱证余症前5位的出现频次由高到低依次为呃逆嗳气、四肢倦怠、食欲减退或形寒肢冷、大便稀溏或烦躁易怒、口干口渴或失眠多梦，脾虚气滞证依次为呃逆嗳气、烦躁易怒、四肢倦怠、失眠多、口干口渴。于青松等[31]也研究发现脾虚气滞患者较多发生胃脘胀满，食后胀甚，疲乏无力，较少发生恶心呕吐。

此外也有学者就功能性消化不良西医分型与中医证型相关性进行了研究，如陶琳等[32]通过研究330 例功能性消化不良患者的中医证候分布特点发现脾虚气滞证与餐后不适综合征相关性最大，其主症为饱胀不适和早饱。张帆[33]也研究发现上腹痛综合症以脾胃虚弱证为主。以上研究均加深了功能性消化不良脾虚证症状特征的认识。

1.2.4 肠易激综合征脾虚证症状特征临床研究

肠易激综合征是一种以腹部疼痛或腹胀不适，并伴排便异常或排便习惯改变的为表现的肠功能紊乱性疾病，以腹泻型最为常见，肝郁脾虚是导致其发生的重要病机[34,35]。目前有关肠易激综合征肝郁脾虚证的症状特征研究最多，例如黄绍刚等[36]采用聚类分析等统计学方法对240例腹泻型肠易激综合征常见中医证候的症状特征进行研究，得出肝郁脾虚证症状特征为腹痛即泻，泻后痛减、腹胀、肠鸣矢气、症状随抑郁或紧张等情绪出现而发作或加重，食少纳差，舌淡苔白，脉弦细或脉细；脾胃气虚证症状特征为大便时溏时泻，或常夹有黏液、餐后即泻、腹痛绵绵，劳累或受凉后症状发作或加重，食少纳差、食后腹胀，脘闷不舒、神疲懒言，体倦乏力，舌淡苔白或苔白腻、舌体胖有齿印，脉细。曹健等[37]设计并采用了统一的腹泻型肠易激综合征中医证候研究的调查表，收集293 例厦门部分地区腹泻型肠易激综合征患者临床资料，通过研究得出肝郁脾虚证主要症状为腹胀腹痛、肠鸣、大便泄泻、暖气、脘腹痞满。梁颖瑜等[38]采用症状自评量(Symptom Checklist90,SCL-90）及肠易激综合征症状严重程度量表进行横断面调查的方法，研究得出腹泻型肠易激综合征肝郁脾虚证腹痛出现频率高于脾胃虚弱证，并且其症状的严重程度与肝郁及心理异常密切相关。侯政昆等[39]研究得出泄泻型肠易激综合征肝郁脾虚证的独立危险因素是肢冷、精神抑郁。

腹泻型肠易激综合征不仅与肝郁脾虚证密切相关，还与脾、肾的虚证关系密切，多位专家如黄绍刚、曹健等[36,37]在脾肾阳虚证症状特征研究方面，均得出其主要症状为腹痛、腹泻、畏寒肢冷、腰膝酸软。

1.2.5 癌症脾虚证症状特征临床研究

癌症是全球主要的公共健康问题，严重危害着人们的身体健康。现代医家[40,41]认为癌症主要症状属于脾系病位特征的症状，尤其与中医脾虚证密切相关。多位学者也对癌症脾虚证症状特征进行了研究，例如侯风刚等[42]应用了临床流行病学调查等方法，建立了较符合大肠癌的临床特点和中医辨证临床实际的量化标准，最后确定了乏力、神疲、便溏、纳呆为大肠癌脾气虚证的症状特征。杨红艳等[43]通过统计分析王晞星教授诊治的大肠癌病例数据，得出脾虚下陷证辨证要点为食欲不振、肛门重坠、大便失禁、短气、脉弱。朱莹杰[44]对建立进展期胃癌脾虚证计量诊断方法进行探索，结合血液等指标建立了进展期胃癌脾虚证等级判别函数式，经过判别筛选，神疲乏力、食欲减退、食后腹胀、消瘦、水肿等参数获选，并通过对289份病例的回代判别，证明其具一定临床意义，为进展期胃癌脾虚证的计量诊断提供客观依据。

2 脾胃湿热证症状特征临床研究

脾胃湿热证，是指湿热蕴结脾胃，脾失健运胃失纳降而形成的病证，是临床常见的脾胃实证[45]。元代朱丹溪指出“六气之中，湿热为病，十居八九”，流行病学调查也发现脾胃湿热证患病率较高[46]，脾胃湿热证研究在脾病研究中占有非常重要的地位，通过整理脾胃湿热证四诊症状特征临床研究相关文献，笔者将从慢性胃炎、功能性便秘、及其他疾病三方面对脾胃湿热症状特征研究进行概述。

2.1 慢性胃炎脾胃湿热证症状特征临床研究

脾胃湿热证是慢性胃炎最常见的临床证候之一。近年来许多学者对慢性胃炎脾胃湿热证进行了大量研究，也在其症状特征研究方面取得了可喜的成绩，例如张平等[47]通过数据挖掘等方法，综合了有关慢性胃炎脾胃湿热证病例的文献资料与600 例在全国范围6 所医院中采集的慢性胃炎患者的临床研究，制定了慢性胃炎脾胃湿热证诊断内容：特异症状为胃脘胀满或胃脘胀痛或胃脘灼痛或胃脘隐痛、肢体困重、口苦、口渴少饮、口臭、便溏不爽、纳呆；舌象、脉象特征为舌边尖红伴点刺、舌体胖或舌质老，苔黄厚或腻，脉滑数或滑或濡数。具备以上特异性症状一项加舌象、脉象可诊断慢性胃炎脾胃湿热证。周慧敏[48]也拟订了慢性胃炎脾胃湿热证分级量化标准：脘腹胀满或疼痛(3 分)、舌苔黄腻(17 分)、口渴少饮(6 分)、口苦(5 分)、大便溏(3分)、恶心欲呕(4分)、肢体困重(5分)、食少纳差(2分)、舌质红(4分)，具备以上项目相加在24-31分的，属于轻度脾胃湿热；相加为32-40 分，属于中度脾胃湿热证；相加大于40分的，为重度脾胃湿热证。由此可见舌苔黄腻是诊断和量化慢性胃炎脾胃湿热证最重要的症状体征。王忆勤等[49]通过大样本临床流行病学调查，结合多元数理统计方法，确立了慢性胃炎脾胃湿热证的重要性症状由大到小依次为：舌红、苔黄、苔腻、口粘腻、小便黄、便秘、大便干结、面色红、肢体困重。

此外还有林传权、万莹等[50,51]均研究发现慢性胃炎脾胃湿热证主要症状有舌苔黄腻、脉滑或濡、胃胀、脘腹疼痛等。

2.2 功能性便秘脾胃湿热证症状特征临床研究

功能性便秘是以排便时间延长，便质干结，伴有排便困难为主要表现消化内科常见病。中医认为不良的生活习惯内伤脾胃，易导致脾胃湿热的产生，功能性便秘的中医证型以脾胃湿热证最多见[52]，多位学者对其症状特征进行了研究，如王芳等[53]对60例脾胃湿热型功能性便秘患者的症状特点进行分析，结果显示患者最常见的症状依次为排便不尽感和排便不畅。陈欢[54]通过对204例脾胃湿热型与非脾胃湿热型功能性便秘患者进行临床对比研究，得出脾胃湿热型患者排便不尽感更突出，而非脾胃湿热型排便次数减少症状更突出；脾胃湿热型较非脾胃湿热型患者排便障碍型比例增多，非脾胃湿热型更易表现为结肠传输减慢。刘杨[55]也研究得出脾胃湿热型慢传输型便秘的排便费力和便秘症状程度均低于非脾胃湿热型。吴宛蔚[56]对99例湿热型功能性便秘患者的临床症状、焦虑抑郁量表等进行分析，结果显示有便意却排不出大便是湿热型便秘患者最痛苦的症状，且患者多合并焦虑、抑郁状态以及睡眠障碍。

2.3 其他疾病脾胃湿热证症状特征临床研究

在其他疾病脾胃湿热证症状特征中，也有学者进行研究，例如庄高福等[57]采用问卷调查的方法，通过对210 例脾胃湿热证患者的临床研究，发现复发性口腔溃疡、慢性胃炎、消化性溃疡、溃疡性结肠炎、肠易激综合症这五种疾病脾胃湿热证的共有症状均以舌苔黄腻为主，兼有大便异常或食欲减退或脘腹痞满等。黄惠娥[58]对327例厦口部分地区消化性溃疡并出血患者进行统计分析，结果显示其脾胃湿热证患者的主要症状为大便漆黑、渴不欲饮、口苦、头身困重、尿黄，舌红、苔黄腻、脉滑数，其中最明显的症状是胃脘胀闷、口干口苦。黄绍刚等[36]采用聚类分析等统计学方法对240例腹泻型肠易激综合征中医证候特征进行研究，结果发现脾胃湿热证患者的主要症状为腹痛即泻、泻后痛减、泻下急迫、泻而不爽，粪色黄而臭、口干口苦、小便黄、烦渴引饮、肛门灼热，舌红苔黄腻，脉滑。

3 小结与展望

病是证的总合，证是病的表现，病与证相结合的辨证方法是非常重要的，只有将二者结合起来，才能正确的辨证识病[59]。只有准确的辨识疾病，才能拟定正确的治法方药，治病救人。此外，诸如脾病辨证之类的脏腑辨证，也体现的是病证结构，这一结构能够执简驭繁地统摄众多疾病之诊治[60]。因此，历代中医都强调“病证结合”，采用病证结构来诊治疾病。病证结构对今天脾病证候症状特征研究也具有重要意义，脾病临床表现繁多，涉及多种疾病，例如《金匮要略》中涉及的脾系疾病就包含了17 个篇章20 余种疾病[61]。无论是只辨疾病不辨证候还是只辨脾病证候不辨疾病都不能准确的阐述脾病证候症状特征研究，只有病证结合，才是脾系疾病的四诊客观化及证候规范化研究的正确道路。以下是笔者对不同脾病的脾虚证与脾胃湿热证症状特征进行的总结与比较。

证候是体现在疾病过程中的，疾病不同，其证候中主要症状、舌脉表现也不尽相同，但仍有一定规律可循。总结现代医家对脾虚证症状特征临床研究，发现脾虚证最重要的临床症状特征均有食欲减退、大便稀溏、食后腹胀、面色萎黄、舌质淡等，其中脾不统血证在此基础上另有出血等相关症状，脾阳虚证有畏寒的症状。脾虚证在不同脾病中，其最重要的症状特征也有一定区别，以慢性胃炎脾虚证为例，其最重要症状是脘腹胀满或疼痛、便溏、食欲不振、舌质淡，其中慢性胃炎脾气虚证舌象特征为舌质淡或胖，有齿印；溃疡性结肠炎与肠易激综合征脾虚证最重要症状均为腹胀腹痛、腹泻、肠鸣，两者的不同之处在于肠易激综合征的症状随抑郁或紧张等情绪出现而发作或加重，中医证型与肝郁脾虚证最密切相关，而溃疡性结肠炎的症状变化与情志异常无明显关系；功能性消化不良脾虚证最重要症状为胃脘胀满和胃脘疼痛；癌症脾虚证最重要症状为神疲乏力、食欲减退。此外脾胃湿热证在不同疾病的症状特征也有异同点，例如慢性胃炎脾胃湿热证最重要症状为脘腹胀满或疼痛、肢体困重、舌苔黄腻、脉滑或濡；功能性便秘脾胃湿热证最重要症状为排便不畅和排便不尽感。慢性胃炎、功能性便秘、消化性溃疡、肠易激综合症这四种疾病的脾胃湿热证的共同症状均有大便异常或食欲减退或脘腹痞满等症状。

同一疾病的脾虚证与脾胃湿热证，其症状特征也有相同点和不同点，例如慢性胃炎脾虚证与脾胃湿热证症状特征均有脘腹胀满或疼痛、食欲减退、便溏等，其不同之处在于慢性胃炎脾胃湿热证另有肢体困重，舌苔以黄腻为主，脉滑或濡，而慢性胃炎脾虚证还有面色萎黄，其中脾不统血证在此基础上有出血，脾阳虚证有畏寒的症状，舌质淡，脉细。舌质淡或胖，有齿印为慢性胃炎脾气虚舌象。笔者认为两证型主要鉴别在舌脉象。

综上所述，目前脾系疾病及不同证型症状特征研究在以中医理论为基础的前提下，结合现代的科学技术如计算机、数据挖掘技术等，为研究提供了可行的解决方案，取得了一定的成绩。同时也存在一些问题：①问诊资料的获取仍存在主观性较强、可重复性差、缺乏统一的实施标准等缺点，中医症状名词术语、症状量化方法仍不规范，这极大制约着脾系疾病四诊客观化及证候规范化研究的发展；②针对脾系疾病临床证候的不平衡性及动态性研究相对偏少、尚缺乏综合可行的研究方法等；③部分研究收集的样本量相对较少，患者区域性较明显。对此，①借助计算机技术研制的中医脾系问诊信息规范化采集系统有一定的可行性与实用性，可作为今后研究和发展的方向[62]；②脾系疾病临床证候与多学科的交叉研究提供了新的思路，脾系疾病及不同证型症状特征的客观化研究应当多根据其研究目的、证候特点、数据挖掘方法的使用范围等因素综合考虑[63；③应当进行大样本、多中心的脾病证侯症状特征研究，这样能够有效避免人为片面的主观结论。脾系疾病及不同证型四诊症状特征研究是一项艰巨而又十分有意义的工作，相信随着中医药现代化的推进及四诊客观化的发展，研究也会不断的深入和发展。