李波治疗膝关节滑膜炎的临床经验＊

董 平，董秋梅＊＊，李舒扬，李 雁，郝 华，王 琦，李 波,2

（1.内蒙古医科大学中医学院 呼和浩特 010110；2.呼和浩特市李氏中医骨科医院 呼和浩特 000058）

李波（1952-），男，内蒙古医科大学中医学院教授、主任医师，内蒙古自治区名老中医，内蒙古自治区第一批、二批名老中医专家学术经验传承工作指导老师，呼和浩特市李氏三空正骨第七代传人，从事临床、教学、科研40 余年；善于运用传统中医正骨手法配合中药治疗骨折、慢性筋伤疾病。

膝关节滑膜炎是骨伤科临床上常见疾病，是以膝关节肿胀、疼痛、积液为主要症状的非感染性疾病，有狭义和广义之分。狭义性的膝关节滑膜炎是指膝关节受到急性创伤或慢性劳损时，引起滑膜损伤或破裂，导致膝关节腔内积血或积液的一种非感染性炎症反应疾患。可分为急性创伤性滑膜炎和慢性损伤性滑膜炎。急性创伤性滑膜炎，多发生于爱运动的青年人；慢性损伤性滑膜炎多发于中老年人，身体肥胖者或膝关节过度负重的人。而广义性的膝关节滑膜炎是包括膝关节狭义性滑膜炎以及感染、肿瘤等多种疾病引起的滑膜炎症，范围更广[1]。本文所探讨的是狭义的膝关节滑膜炎。所纳入的病例是按照国家中医药疾病诊断标准筛选的[2]，其诊断标准为：①多有外伤史或慢性劳损史；②膝关节肿胀、膨隆、疼痛、屈曲活动受限，下蹲苦困难并伴有疼痛，或膝关节发软，局限性压痛；③浮髌实验阳性；④关节穿刺见淡黄色透明液体或粉红色液体，表明无脂肪滴；⑤经关节液理化检验、X 线或MRI等辅助检查，排除急性损伤内积血，骨损伤、风湿性关节炎、痛风性关节炎、化脓性关节炎、滑膜结核、肿瘤等疾病。

膝关节滑膜炎是一种无菌型炎症，是由于膝关节扭伤和多种关节内损伤而引起的。滑膜的功能异常会导致关节液无法正常生成和吸收，膝关节就会产生积液。滑膜的形态改变还会侵袭膝关节软骨，治疗不当或久治不愈易造成患者劳动力的丧失，对患者危害较大。膝关节滑膜炎没有年龄的限制，在任何年龄阶段都会发生。在青壮年人多因急性创伤和慢性损伤所致。老年人多发滑膜炎，主要是因软骨退变与骨质增生产生的机械性生物化学性刺激，继发滑膜水肿、渗出和积液等。

临床上膝关节滑膜炎治疗方法较多，常见的有关节穿刺、药物注射、针灸、中药内服外敷、理疗、手法等[3,4]。但是目前还没有一套得到专家共识并行之有效的治疗措施。仍有许多患者不能彻底治愈。尤其是部分中青年患者，要承担许多社会和家庭责任，同时又在长期忍受疼痛的折磨。

李波教授，秉承中医文化，认为本病不能单独采用药物或手术治疗，更不宜采用穿刺引流的方法，穿刺引流后，很快积水又形成，反复下去更加严重。急则治其标，李波教授首先运用理筋手法促进滑膜液在膝关节内自动吸收。缓则治其本，通过中医辨证论治，内服与外洗中药结合达到治愈本病的目的。此种方法疗效确切，膝关节滑膜炎不易复发。现将李波老师治疗膝关节滑膜炎的临床经验介绍于下。

1 急则治其标，善用理筋手法

李波教授经过多年的临床经验，在传承“呼和浩特李氏三空正骨手法”的基础上，总结出了一套治疗膝关节滑膜炎的理筋手法，称之为“膝关节活动术”。其操作方法为：首先，用拇指与食指点按膝关节周围的一些穴位，如梁丘、双膝眼、血海、阳陵泉、阴陵泉、足三里等,缓解肌紧张，起到通络止痛作用。后让患者取仰卧位,医生双手掌根叠加按揉膝关节周围2分钟左右,使膝周围的软组织放松，随后左手托扶患者膝关节,右手握住患侧小腿远端，先小幅度屈伸膝关节5次左右，乘患者放松时，右手迅速握扶小腿，用力屈曲膝关节，使患者足跟紧靠臀部，随即松手，此时可听到患膝“哗啦”的响声，随即膝关节肿胀消失。片刻后患者会感觉到膝部变得轻松舒适，关节屈伸幅度明显增大,疼痛也明显减轻，行走较自如[5]。后再用一指禅手法点压按摩膝关节周围穴位调理善后。

2 缓则治其本，辨证分型治疗

膝关节滑膜炎在中医学中属于“痹症”范畴，是由于急性损伤或慢性劳损，加之风、寒、湿邪侵袭导致膝部经脉受损，气血运行不畅导致关节积液生成。此病多见于中老年人，老年人由于肝肾亏损、筋脉失养导致筋骨不坚，风寒湿邪乘虚而入，脉络凝滞、津液失布、水湿停留、储溜于关节。膝关节滑膜炎中医辩证分型较多、尚无统一标准。最常见的分型有：气质血瘀型，风寒湿阻型，痰瘀互结，脾肾阳虚型[6]。李波教授认为，膝关节滑膜炎往往是几个证型并见。气滞血瘀与痰热互结较多见，其主要症状为：膝关节皮肤红肿，灼热，触诊肤温较高，局部有压痛或弥散性疼痛，关节活动障碍，关节遇热加重，得凉则舒，浮髌试验（+），口渴欲饮，舌红紫，苔黄腻，脉滑数或弦滑。总结起病机为阴虚水热互结，水湿内停与热邪博结，停驻筋骨关节或受伤日久，导致积瘀化热。针对这种证型，李波的治疗原则是滋阴、清热利水，同时佐以化痰祛风通络药物，采用自拟方“清热消肿方”。组方有猪苓、茯苓、金银花、泽泻、滑石、当归、阿胶、竹茹、赤芍、骨碎补等。方中以猪苓、茯苓为君，取其归脾肾、膀胱经，专以淡渗利水；臣以金银花、泽泻、起清热、泻热之用，共助利水之功；佐入滑石之甘寒，利水、清热两彰其功，当归、阿胶养血滋阴润燥，既益已伤之阴，又防诸药渗利重伤阴血。再使以竹茹、赤芍、骨碎补等起活血化痰通络之效。

而另一种常见证型是脾肾阳虚、风寒湿阻型。其主要症状为：患者常有精神倦怠，畏寒肢冷，腰腿酸痛等症，并伴有小腿部痉挛拘急，饮食欠佳，小便不利，舌质淡，苔薄白，脉沉细。总结其病机为脾肾阳虚，水液代谢障碍，加之感受风寒湿邪，邪气泛溢在下肢关节，导致气血运行障碍肿胀疼痛。针对这种证型李波教授的治疗原则是温阳利水，活血通络。选用自拟方“温阳活血汤”。组方有制附子、桂枝、干姜、淫羊藿、茯苓、白术、车前子、白芍、伸筋草、鸡血藤、甘草等。方中以附子为君，臣以干姜、淫羊藿起温补先天肾阳、脾阳之功；佐入茯苓、白术、车前子健脾利水渗湿，使以桂枝、伸筋草、鸡血藤温经活血通络，以上诸药共起温阳利水，活血通络之效。

3 实践出真知，优化治疗方案

多年的临床实践基础上，李波教授在治疗膝关节滑膜炎上逐渐形成了一套优化的治疗方案，概括为“手法为主、中药为辅、内外兼治、重视筋骨”的十六字真言。

膝关节滑膜炎治疗不当，日久不愈，关节内渗出的大量滑膜液腐蚀关节软骨，造成关节间隙变窄，膝关节正常的负重力线改变，关节面受力不均匀，长久负重将致软骨下骨微小骨折，胫骨平台塌陷。李波教授以“膝关节活动术”为主要治疗手段，目的是打通经络，消除积液，并辅以理筋通络的手法，松解粘连，恢复筋位，纠正膝关节的生物力线，为后续的辩证用药开通门路[7]。

急则治其标，缓则治其本。关节肿胀消除以后，辨证论治、审证求因，根据中医辨证分型，内服中药进行调理，消除疾病原因，预防疾病的再次发生。患者经手法活动后，早期应避免膝关节大幅度的活动，根据中医骨伤科“动静结合”的治疗原则对膝关节进行大约一周的制动，同时配合中药外敷“骨科外敷洗剂”，药物组成有：伸筋草、透骨草、海桐皮，红花、乳香、没药，川椒等。“内外兼治”共凑祛瘀消肿之功效。

骨伤科疾病的康复治疗和临床治疗是并列的，而不是临床治疗的延续部分，康复过程中，嘱咐患者多做伸膝活动，加强股四头肌的锻炼。通过肌肉收缩，增强患肢血液循环，疏通经络，调节机体功能，防止肌肉萎缩，关节僵硬，提高膝关节的稳定性，防止局部组织粘连，促进肢体功能恢复，达到强筋健骨。

“筋骨并重”是指筋与骨结构恢复和功能恢复齐头并进的，筋柔才能骨正，骨正才能筋柔[8]。《正骨心法要旨》在手法总论开卷就指出：“夫手法者，谓以两手安置所伤之筋骨，使仍复于旧也”。说明用手法治疗骨伤科疾病不仅要使骨端恢复原位，而且所伤之筋也要复旧。在膝关节滑膜炎的整个治疗过程中，李波老师强调治疗与养骨，养骨与防止复发同时进行，根据膝关节滑膜炎的发病原因，认为膝关节应尽量避免过度活动与劳损，少走少站、少盘腿少下蹲，避免受凉，控制体重。功能锻炼上坚持静中有动、动促恢复、静以修养原则。

4 医案举例

【病案1】王某，女，54 岁 初诊于2014 年11 月15日。主诉：右膝关节肿胀疼痛3 月余，不能行走，夜晚疼痛加剧。现病史：患者素有慢性关节疼痛病史，3月前受凉后，右膝关节疼痛逐渐加剧，且发现右膝关节肿胀发亮，后去当地某医院诊治，医院给予关节穿刺抽取滑膜液，并给于注射倍他米松，患者肿胀消失，疼痛减轻。近日患者右膝关节又肿胀起来，屈伸不利，行走疼痛，后自行服三七片治疗，但效果欠佳。现患者关节肿胀疼痛明显，行走困难，遂来我院就诊。现证见：精神萎靡、喜暖怕凉、腰膝酸冷、饮食差，小便清长，舌苔薄白，脉弦滑。查体：右侧膝关节肿胀，压痛明显，浮髌试验（+），双侧关节囊内有大量积液，X 片示右膝关节退行性改变。西医诊断：膝关节滑膜炎，中医证型：脾肾阳虚、湿邪蕴滞。处置：1.膝关节活动术治疗；2.内服真武汤加减：制附子15 g（先煎）桂枝6 g、干姜9 g、淫羊藿15 g、茯苓15 g、白术12 g、白芍9 g、伸筋草9 g、鸡血藤9 g甘草6 g，7付，水煎服、每日一剂。外用骨科外敷洗剂，注意防寒保暖，后期加强功能锻炼。2014 年12月1日星期四复诊，患者右侧膝关节积液基本消除，下肢活动自如，自行行走已无障碍，晚上睡眠良好，精神面貌大为改观。

按语：膝为筋之俯，肝主筋、肾主骨，肝肾亏损，加之风寒湿邪侵袭，则膝会肿胀疼痛，《医宗金鉴.正骨心法》曰“按其筋络，以通郁闭之气，摩其壅聚，以散淤结之肿”手法可起到疏经通络，改善循环，加快积液吸收之功效，采用标本兼治，根据临床常见证型，此患者为脾肾阳虚、风寒湿阻型，治宜温阳通络，化湿利水。方中用附子、干姜、淫羊藿等温补肾阳脾阳，茯苓、白术健脾利湿，伸筋草、鸡血藤重在通络，诸药调和共起温阳利水之效。同时外用“骨科外敷洗剂”活血消肿，达到标本兼治。减少患者膝关节滑膜炎复发率，提高了患者生活质量。

【病案2】李某，男，63岁。因右膝关节肿痛并伴有积液2 年加重1 个月，于2017 年10 月6 日来李波门诊初诊。患者平素喜爱运动，下肢关节有受伤史，中年时期患膝骨性关节炎。2年前患者无明显诱因出现右膝关节疼痛并伴有肿胀，后到某三甲医院诊治，医院诊断为：右膝关节滑膜炎、膝关节积液。附属医院治疗采取穿刺，并将积液和积血完全抽净，并向关节腔注射了透明质酸钠，以增强膝关节润滑。经治疗1个月后，关节积液消失，疼痛减轻。但后每有不当就会复发，治疗时便抽取积液并服用滑膜炎冲剂等。如此反复已近2年，近1个月患者病情加重，为求彻底治愈而求中医治疗。李波教授查体时见患者右膝关节皮肤红肿，灼热，触诊肤温较高，局部有压痛或弥散性疼痛，关节活动受限，患者自诉关节遇热加重，得凉则舒，查浮髌试验（+），舌红紫，苔黄腻，脉滑数。中医诊断：痹证，阴虚水热互结型。西医诊断：膝关节滑膜炎，膝关节积液。处置：1.膝关节活动术治疗；2.内服清热消肿方加减，治法：滋阴、清热利水,消肿止痛。处方：猪苓12 g、茯苓12 g、金银花10 g、泽泻9 g、滑石10 g、当归10 g、阿胶12 g、竹茹10 g、赤芍10 g、甘草6 g，7 付，水煎服、每日一剂，分2次服用。外用“骨科外敷洗剂”，水煎熏蒸患处，每次20-30 min，每日2次。2017 年11 月10 日二诊，患者经手法活动术后疼痛减轻，肿也见消。后经内服和外用重要，症状明显减轻，药症相符，不更方，继服上方7剂并配“骨科外敷洗剂”外洗，以巩固疗效。

按语：患者膝关节积液长达2 年之久，久病伤阴，阴虚血热，加之外邪侵袭，血液运行不畅，水热互结，搏击膝府，使病情加重，膝部肿胀，功能障碍，形成慢性滑膜炎。故治宜先打通循环机制，手法活动术畅通回流，配合中药滋阴清热利水，活血化瘀，消肿止痛。并通过中药外用熏洗，刺激神经末梢，通过反射，扩张血管，促进局部血液循环。内服外用，标本兼治，达到治愈目的。

5 体会

膝关节滑膜炎属祖国医学“着痹”范畴，大多系肝肾亏损，寒邪凝聚所致，李波认为本病为水湿之邪壅阻孔窍，气血不畅，经络气血循行受阻而致,无论寒湿、湿热，治当首先祛除水湿之邪为先，邪去则气血得畅,经络可通，正气可复。因此，治疗时我们先采用手法，使膝关节积液去掉。现代医学认为，膝关节滑膜炎急性期或早期病理改变为滑膜充血，水肿渗出，关节腔内积聚了大量渗液，腔内压力明显增高，阻碍了淋巴回流，血液循环和新陈代谢减慢，发生关节肿胀疼痛，屈伸不利，活动受限，甚则行走困难。积液日久，则滑膜下层侵蚀受损，滑膜及结缔组织增生肥厚，血管增多，关节腔内清除功能下降，纤维蛋白渗出增加，滑膜层细胞增生，导致关节囊纤维化，发生粘连，关节间隙变窄[9]。从而进一步加重了膝关节的病变，影响了疾病的愈后。所以根据中医急则治其标的原则应及时清除膝关节腔内积液，阻止关节疾病的进一步加重。

现代医学治疗膝关节滑膜炎常用的治疗方法是冲洗关节、抽取关节内积液，关节内注射激素，加压包扎等来治疗。但此治疗方法的缺点是关节滑膜炎容易复发或易发生感染。膝关节滑膜炎没有彻底治好，患者膝关节部位的炎症会逐渐转化为慢性期，长期炎症，反复炎症会造成膝关节处滑膜增生肥厚甚至发生粘连，对关节活动的功能造成影响。究其原因在于没有完全畅通淋巴与血液循环机制，没有建立产生与吸收的平衡机制。而李波教授采用的“膝关节活动术”是一种强通法，充分屈曲膝关节，挤破积液的包裹，使渗液迅速扩散至膝周的肌肉间隙内，使其吸收。李波教授采用本法治疗很多膝关节滑膜炎肿胀患者，当即立竿见影,肿胀与积液消失，膝周轻松，活动幅度大大增加，肿痛减轻，行走自如，其作用机理应为促进膝关节部位淋巴回流与血液循环。

膝关节滑膜炎的外因多因跌打损伤、慢性劳损所致。而内因是由于气血不足、肝肾亏虚致筋骨不坚。此时风寒湿邪乘虚而入，气滞血瘀、阻痹筋脉关节，气血凝滞、水湿停聚、潴留于膝关节而成，日久不愈，积淤化热，虚实夹杂。所以治疗时辨证论治，审证求因，首辨阴阳寒热，后以温阳利水，活血通络或滋阴清热，化痰通络，达到利水消肿、祛风除湿之功效。在手法治疗的基础上，根据中医“风寒湿三气杂至合而为痹”、“膝为筋之府”的理论，以及对骨痹病机和治疗的认识，遵循内外兼治、标本兼顾的治疗原则，内服“清热消肿方”或“温阳活血汤”、外用“骨科外敷洗剂”。通过外敷给药，使药力直达病所，局部与整体用药相结合，改善整体血液循环，调节膝关节周围组织营养，促使滑囊内液体自动吸收，使之重归产生与吸收动态平衡，使损伤的关节滑膜得以修复，并消除关节肿胀、疼痛、活动受限等症状。后期加强股四头肌锻炼，通过肌肉收缩，增强患肢血液循环，疏通经络、调节机体功能，防治肌肉萎缩，关节僵硬，提高膝关节的稳定性，防止局部软组织粘连，促进肢体功能康复[10]。总之，以上方法是一套治疗膝关节滑膜炎的综合治疗方案，体现了中医的整体观，标本兼治，特色明显，疗效确切，复发率低，值得推广。