区域肝蒂阻断技术在肝脏精准切除术中的运用

杨小华，秦磊，唐祖雄，张伟刚，钱海鑫

（苏州大学附属第一医院 普外科，江苏 苏州 215006）

要实现精准肝脏切除手术，必须很好地控制肝脏手术过程中的出血问题。研究表明，患者术后肝功能的恢复、肿瘤的复发和长期生存时间与肝脏手术过程中的出血量、输血量关系密切[1]。临床上有多种入肝血流阻断方法，包括经典Pringle法及鞘内解剖法，各有利弊[2]。上世纪日本Takasaki教授提出了肝蒂横断式肝切除术[3-4]，较好地解决了上述两种方法的弊端。该方法简单、快速、有效，阻断相应区域肝脏血流，能够比较好地控制手术中的出血。本研究通过回顾性分析苏州大学附属第一医院2014年1月至2017年5月收治的58例采用区域肝蒂阻断技术行肝脏手术的患者资料，探讨该术式的安全性及疗效。

1 资料和方法

1.1 一般资料

全组58例，其中男41例，女17例，年龄31～86岁，平均58.9岁。病理分型：肝癌52例，结肠癌肝转移3例，肝内胆管结石2例，肝脓肿1例。术前肝功能Child A～B级，术前行肝脏三维增强CT或MRI，证实无肝门淋巴结转移，无大血管侵犯，无血管、胆管癌栓，肝门部血管、胆管无重大变异。

1.2 手术方法

患者平卧位，全身麻醉，取上腹部反“L”型或倒“T”型切口。进腹后探查，证实无远处转移，明确肝脏病变可被切除，逐步游离肝周韧带，若肿瘤巨大且质地偏软，特别是右肝巨大肿瘤，考虑到游离困难或游离过程中肿瘤的破裂，则不必勉强，可行前入路肝脏切除，即先行肝脏病灶的切除，最后再游离肝周韧带。根据Takasaki教授提出的肝蒂横断式肝切除理论，每一个肝段都有其独立的肝蒂，蒂内包含了肝动脉、门静脉、胆管三联结构，将肝蒂内的三支管道视作一个整体，一并处理。首先切除胆囊，钝性分离肝十二指肠韧带上缘与肝脏之间的腹膜，下降肝门板，显露右前、右后肝蒂之间的分界。钝头直角钳从肝门板的顶部向右前、右后肝蒂之间穿出，将右前肝蒂整体掏出；右后肝蒂可以直接掏置也可以采用“减法式”，即先掏出右肝蒂，然后“减去”右前肝蒂即可。同法可以掏置出左肝蒂。左外叶及左内叶的肝蒂走行在肝外，打开肝组织桥后，在脐静脉韧带裂，门静脉矢状支的左右侧分别进行掏置。现在对于左外叶切除，笔者一般采用在镰状韧带左侧打开部分肝组织后，直接血管闭合器离断II、III段肝蒂，此法方便快捷。对于V、VI、VII、VIII段肝脏手术，肝蒂的掏置相对比较困难，往往需要借助术中B超，切开肝脏实质去找寻肝蒂。手术过程中，可以轮流阻断相应的肝蒂，控制术中的出血。行解剖性肝切除者，肝蒂可以在肝切除前先予切断，也可以仅先阻断，待肝脏切除完成后，最后离断。对于行局部切除的患者，单独阻断对应肝段的肝蒂即可。

2 结果

58例肝切除患者均顺利采用肝蒂阻断技术，其中解剖性肝切除46例，非解剖性肝切除12例，包括左外叶切除（II+III段）11例，左半肝切除（II+III+IV段）4例，右前叶切除（V+VIII段）1例，右后叶切除（VI+VII段）10例，右半肝切除（V+VI+VII+VIII段）14例，中肝叶切除（IV+V+VIII段）6例，局部切除12例。其中解剖性肝切除占总数的79%（46/58），平均手术时间240（80～430）min，平均失血量420（50～800）mL，平均住院时间12.6（5～21）d，术后并发胆瘘2例，腹腔出血1例，保守治疗后好转（见图1）。

3 讨论

图1 术中Glisson肝蒂掏置

采用肝脏切除来治疗肝胆系统疾病以来，出血和止血始终贯穿着整个肝脏外科的发展，可以说肝脏外科就是一部与出血搏斗的历史。二十世纪初，Pringle JH首次提出了一种第一肝门入肝血流阻断方法，即Pringle法[5]。此方法一直沿用至今，能显著减少肝脏术中出血，提高手术安全性，极大的推动了肝脏外科的发展，但是该方法有其不足之处：（1）一次阻断时间不能过长，需要多次反复阻断；（2）Pringle法是全入肝血流阻断，非切除侧入肝血流也被阻断，造成非切除侧肝脏缺血再灌注损伤，这势必增加了患者术后肝衰竭的发生，特别是对合并严重肝硬化的患者，阻断时间过长、次数过多，有可能会导致围手术期的死亡[6]。基于上述缺点有人提出了选择性入肝血流阻断，既将肝十二指肠韧带内相应的动脉、门静脉分别解剖出来，予以阻断，缺点是比较耗时、费力，特别是肝硬化严重，肝脏IVb段增生肥大，当解剖至二级肝蒂时，往往比较困难，或者由于肝门内陷、动脉纤细难以解剖。

基于以上两种方法的不足，1998年日本的Takasaki教授在国际上首次报道了“肝蒂横断式肝切除术”。Takasaki教授按照门静脉主要分支的走行将肝脏分为三个区域：左区域（左半肝）、中区域（右前叶）和右区域（右后叶），每个区域体积约占全肝的30%，尾状叶单独占10%。每个区域都有其相应的肝蒂，肝蒂内包含了肝动脉、门静脉、胆管三联结构，在第一肝门入肝处分为三支，分别进入左半肝、右前叶和右后叶[7-8]。该理论同时提出肝脏的每一肝段都有其自己的Glisson蒂，Takasaki教授将每支肝蒂视作一个整体来处理，阻断相应肝蒂后，即可造成支配区域肝脏的缺血，从而显露出肝叶、肝段之间的缺血线，沿着此缺血线即可进行相应段、叶的切除。亦或阻断肿瘤所在区域的肝蒂，进行局部肝组织的切除。我们在临床肝切除的手术中也运用了此种入肝血流阻断方法，随着经验的积累，逐渐体会到该种手术方式的优点：（1）避免Pringle法全入肝血流阻断带来的无辜肝组织的缺血再灌注损伤和胃肠道瘀血。（2）避免鞘内解剖肝十二指肠韧带来的脉管的损伤，特别是肝硬化严重，肝Ⅳb段增生明显，肝门内陷，肝动脉分支纤细给解剖带来的困难[9-10]。（3）区域肝蒂阻断不像Pringle法必须每隔15 min放开5 min，不断循环。特别是对于腹腔镜半肝手术，我们也尝试了Glisson蒂阻断，这样手术就变得很从容，在切肝的过程中不会因为阻断时间对手术医师造成一种紧迫感，从而影响手术的质量。（4）符合肿瘤学原则，在肝组织离断前就已阻断了荷瘤门静脉的血流，这样能够防止术中肿瘤细胞沿着门静脉系统在相应肝段内播散。（5）由于Glisson蒂里面的三管结构都严格的走行在一起，特别是在肝门部，能够避免变异管道的损伤。

尽管肝蒂横断式肝切除理论上是一种比较理想的入肝血流阻断方法，但依然存在着弊端。结合本组58例区域肝蒂阻断技术，我们总结了一点操作上的经验及注意事项：对于初学者而言，切忌暴力操作，若钳尖端有阻力或有膜样结构，要仔细辨别是否进入了鞘内或顶到了血管壁、胆管壁，造成胆瘘和大出血，特别是肝门顶部，由于空间狭小，一旦出现胆管、门静脉损伤，很难进行缝合修补，影响手术进程[11-13]。对于出血，只要不是暴力操作引起的门静脉穿破，一般经过压迫止血，多能有效。但如果出现胆瘘，我们建议一定要及时修补，切不可侥幸了事。通过肝门板技术，充分下降肝门板，直视下进行修补，最为安全可靠[14-16]。有文献报道，采用肝蒂横断式肝切除术的患者胆道损伤发生率较采用其他术式的患者明显要高[7]，由于变异的右前叶或右后叶胆管汇入左侧肝管，多见于行左侧肝蒂横断术者。笔者总结了避免胆道损伤的几个要点：一是仔细阅读术前CT或MRI等影像学检查，辨认胆道变异；二是重视术中胆道造影；三是横断肝蒂时尽量远离中枢侧。对于术前有门静脉癌栓及胆管癌栓的患者，如果癌栓位于肝内，则采用Glisson阻断多无问题，如果癌栓位于肝门部，则此种手术方式可能不适合，由于肝蒂的阻断可能会造成癌栓的脱落、断裂，进入健侧肝内引起肝内转移。总之，如能熟练掌握肝蒂横断式肝切除术，能够明显缩短手术时间，减少术中出血，特别是能够减轻非切除肝脏的缺血再灌注损伤，对术后患者肝功能的恢复有很大的好处，同时符合肿瘤的根治性原则，避免肿瘤细胞肝内转移，是一种较好的手术方式，值得临床推广。