微信干预对患者健康行为依从性的研究进展

世界卫生组织对患者依从性的定义是患者的用药、饮食、生活方式等行为与临床医嘱的符合程度。患者依从性差已成为慢性病治疗效果不佳的一大挑战。已有研究[1-2]采用集中授课、电话或短信等形式干预患者依从性，但因为集中授课受时间和地点限制，电话和短信干预存在信息传递形式单一、成本较高的问题，使得干预效果受到严重影响。随着智能手机的普及，互联网+医疗战略的推进，微信因其便捷性、互动性和成本低等优势，近年来成为健康教育的重要技术手段，逐渐应用于健康行为干预研究[3-4]，并取得一定的干预效果。本研究将系统综述微信干预患者依从性的干预方案构建方式、干预内容、干预结构形式和评价指标，以期为今后相关研究设计提供参考借鉴。

1 资料和方法

1.1 检索策略

计算机检索 PubMed、SCIE、Embase、CHINAL complete、维普期刊资源整合服务平台、万方数据知识服务平台、中国知网和中国生物医学文献数据库等8个中、英文数据库。检索时限为2012年1月—2017年6月。英文检索词包括“wechat，intervention，adherence/compliance/follow-up”，中文检索词包括“微信，依从性”。

1.2 文献纳入和排除标准

纳入标准为：（1）文献类型：随机对照试验研究和类实验性研究；（2）研究对象：需要遵照医嘱的患者；（3）研究内容：微信干预依从性；（4）语种：中文或英文。排除标准为：（1）文献类型：个案报告、述评、会议摘要等；（2）研究内容：微信联合其他干预或综合干预措施包含微信。

1.3 文献筛选

初步检索获得586篇文献，剔除重复文献后获得337篇文献，阅读文题、摘要及全文后，获得51篇文献，通过阅读文献追溯纳入有价值的参考文献2篇，故纳入53篇文献进行文献质量评价，文献筛选过程见图1。其中3篇英文，50篇中文。文献类型包括随机对照试验1篇，类实验性研究52篇。文献发表时间为2014—2017年。

图1 文献筛选过程示意图

1.4 文献质量评价

采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心的评价标准对各类文献进行质量评价[5]。随机对照研究的质量评价内容包括：（1）是否真正采用随机分组方法；（2）是否对分组者采用分配隐藏；（3）各组基线资料是否具有可比性；（4）是否对结果测评者实施了盲法；（5）除要验证的干预措施外，各组接受的其他措施是否相同；（6）是否描述失访对象的结局；（7）是否采用意向性分析；（8）各组结果测评方法是否相同；（9）结果测评方法是否可信；（10）资料分析方法是否恰当。类实验研究质量评价的内容包括：（1）各组基线资料是否具有可比性；（2）除要验证的干预措施外，各组接受的其他措施是否相同；（3）是否有对照组；（4）结果测评是否采用多种方法前后测量；（5）是否描述分析失访对象的结局；（6）各组结果测评方法是否相同；（7）结果测评方法是否可信；（8）资料分析方法是否恰当。每项内容均用“是”、（否）、“不清楚”来评价。完全满足这些标准为A级，发生偏倚的可能性小；部分满足为B级，发生偏倚可能性为中度；完全不满足为C级，发生偏倚的可能性大。

2 结果

2.1 纳入文献的质量评价结果

有6篇文献评为B级，47篇文献评为C级。本研究最终纳入6篇[6-11]质量评价为B级的文献。

2.2 微信干预方案构建方式

纳入的6篇文献均未报告构建微信干预方案的指导理论，也未报告选择干预结构形式和评价指标的循证依据，包括选择微信干预方式、干预频率、干预时长的支持性证据。仅3篇文献报告了干预内容的可靠来源，其中1篇[7]文献干预内容依据专业协会发行的教育手册编写，2篇[9，11]由护士编写后医生审核。

2.3 微信干预内容

分析6篇文献的干预内容，整理归纳为三个主题，即微信健康教育，微信咨询和微信提醒。微信健康教育[6-11]是指医务人员通过微信向患者宣教疾病知识，对患者用药、运动、饮食及自我护理进行指导，以及告知患者自我管理症状和调节情绪的方法。微信咨询[7，9-11]指医务人员通过微信为患者提供个性化的健康指导和咨询服务，帮助患者解决执行医嘱和健康建议过程中的问题。微信提醒[6-8，10]指医务人员用微信提醒患者定时服药、按时复诊和坚持实施各项健康行为。

2.4 微信干预结构形式

涉及微信干预时长、干预方式和干预频率。微信干预时长各不相同，干预方式有微信公众号、微信群和一对一微信，干预频率一般为1～3次/周。详情见表1。

2.5 微信干预的评价指标

2.5.1 依从性 有6篇（100%）[6-11]文献采用依从性进行评价，具体包括：（1）服药依从性：2篇[7，11]文献采用Morisky服药依从性量表中文版（8条目），该量表由Morisky等[12]于2008年编制，其中，1篇[10]文献报告了该研究中量表的Cronbach's α系数为0.64，另一篇未报告在该研究中的信度（解释：李香风的研究虽报告了中文版量表信度，这代表别人研究中的信度，而在作者本人的研究中没有分析和报告）[7]。1篇[8]文献采用药片计数法，即通过计数患者的剩余药量判断其服药依从性，计算公式为：服药依从率=（处方药量—剩余药量）/处方药量。（2）治疗依从性：2篇文献[9，11]通过自设问卷评价服药、复诊、生活方式、饮食、运动和自我护理等项目的依从性，其中，1篇[9]文献报告了自设问卷的Cronbach'sα系数为0.85，内容效度为0.908，另1篇[11]文献未检验问卷的信效度。（3）就诊依从性：1篇文献[6]通过查看医疗记录，计算患者预约后按时就诊、迟到就诊和未就诊次数。

2.5.2 健康状况水平 有 4 篇（66.7%）[6-8，11]文献采用健康状况水平进行评价，具体包括化疗不良反应[11]，矫牙治疗总时长、口腔卫生状况及牙套脱落故障次数[6]，疼痛强度评分（采用数字评分法）[7]，鼻腔内症状（采用Lund-Kennedy鼻内镜评分法）、生活质量（采用SNOT-20量表）[8]。

2.5.3 知识水平 仅1篇（16.7%）[9]文献采用知识水平进行评价，该文献报告了知识水平调查问卷的Cronbach's α系数为0.87，内容效度为0.912。

2.6 微信干预的效果

纳入文献结果均显示，微信干预提高了患者的依从性。仅有的1项[9]研究结果显示微信干预提高了患者疾病知识水平。但不同研究的健康状况干预效果不一致，一项[11]微信干预鼻咽癌放疗患者的研究显示，干预后微信组的健康状况明显优于对照组。但另有3项[6-8]研究表明，干预后部分健康状况指标组间差异无统计学意义，比如口腔卫生状况、疼痛强度评分和生活质量等指标。

3 讨论

3.1 提高微信干预研究的方法学质量

健康行为是指与健康的保持、恢复和促进有关的明显的行为模式、过程或习惯[13]。本综述发现，微信干预健康行为的文献发表量逐年增加，但文献质量却不容乐观，缺乏科学严谨的研究设计，这与任湘等[14]的研究结果一致。干预性研究在验证干预措施的有效性、指导临床实践上有着重要的价值，但其研究设计的科学性和严谨性决定了结果的可靠性和推广性。目前多数微信干预研究在研究对象的基线可比性、控制混杂因素和结果测评实施可信性等方面存在较大的问题。因此，今后研究者应从以下方面提高研究的方法学质量，如确保基线的可比性，识别并控制可能的混杂因素，采用多种指标前后测的设计，真实描述随访情况、分析失访原因及处理措施，确保结果测评实施可信和准确描述统计分析方法。

3.2 加强微信干预方案构建的理论依据

本综述显示，已有研究在构建微信干预方案时，缺少理论指导，缺少可靠的证据支持，缺少专家论证和预实验等验证环节，提示未来研究应加强这些薄弱环节管理，提高干预方案的科学严谨性。首先，采用健康行为领域常见理论作为方案构建的指导，如健康信念模型（health belief model，HBM）、计划行为理论（theory of planned behavior，TPB）、社会认知理论（social cognitive theory，SCT）等[15]。其次，在设计微信干预方案时，研究者应根据最新指南和最佳证据制定干预方案，尤其是干预方案关键部分的设计，包括微信干预内容、干预结构形式和干预效果评价指标等。最后，微信干预方案最好通过专家论证和预实验研究，以确立干预方案的科学性、可行性和可推广性。

3.3 遵循微信干预内容和结构形式的证据支持

本综述对微信干预内容和结构形式进行分析，认为微信健康教育通过微信公众号每周发送1～3次，微信咨询通过微信群每天群发，而微信提醒的发送方式和频率视情况而定，可能是一种实用的微信干预方法。从微信干预时长可见，目前研究根据患者疾病特征不同，有的短期干预2个月，有的长期干预15个月，提示微信干预时长不能一概而论，要根据疾病的具体情况具体分析。从干预频率而言，不同研究的微信发送频率差异较大，有可能跟患者疾病的轻重缓急有关，也有可能跟研究者的时间和精力投入程度有关。因此，对于不同疾病、不同病程和不同治疗方法的患者，如何确定其最佳微信干预内容和结构形式，需要深入研究。

表1 微信干预时长、干预方式及干预频率

3.4 提升微信干预评价指标的精准性

依从性作为主要结局指标，其评价工具包括问卷调查和真实行为记录。本综述显示多数研究采用问卷调查患者健康行为依从性，缺乏客观的行为监测方法，提示未来研究应结合客观的医疗记录或健康行为日记来评价。本综述发现有研究选择健康状况水平作为干预效果评价指标，但是多数研究显示干预后患者的健康状况并未改善，所以健康状况水平是否适合作为研究的评价指标有待商榷，建议未来研究者应选择关联性强、客观的评价指标。关于如何选择结局评价指标，有学者指出，评价指标的选择应根据研究的目的、指标的代表性、敏感性等，采用多种方法对指标进行优选，抓住主要指标，剔除次要指标，提高测量的精度与准确度[16]。

4 小结

综上，目前微信干预患者依从性研究的科学严谨性有待提高，希望今后研究者使用理论指导微信干预方案的构建，依据最佳证据和最新指南制定干预内容、干预结构形式和评价指标，以期获得科学可靠的研究结果。