天幕裂孔切开联合大骨瓣减压术对重型颅脑损伤患者血清PA、MBP水平及颅内压的影响

张俊虎

重型颅脑损伤属于神经外科急重症，多由外界暴力伤害所致，对患者脑组织产生的伤害较大，会因颅内压增高与脑灌注压降低，形成脑组织缺血-颅内压增高的恶性循环，而发生死亡［1，2］。 标准大骨瓣减压术是重型颅脑损伤常用的治疗方式，但手术切口大、术后易并发免疫功能抑制、颅内感染等［3］。经天幕裂孔切开术可将重型颅脑损伤患者的颅内血肿清除，加快脑组织恢复，利于患者预后恢复。该研究旨在分析天幕裂孔切开联合大骨瓣减压术对重型颅脑损伤患者血清PA、MBP水平及颅内压的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2016年3月—2018年11月期间就诊于笔者所在医院的80例重型颅脑损伤患者，按随机数字表法分为两组，各40例。研究组男32 例，女 8 例；年龄 21～54 岁，平均（35.24±3.28）岁；多发性颅内血肿13例，广泛脑挫裂伤14例，原发脑干伤6例，弥漫性轴索损伤7例。对照组男30例，女 10 例；年龄 20～57 岁，平均（35.32±3.31）岁；多发性颅内血肿12例，广泛脑挫裂伤15例，原发脑干伤5例，弥漫性轴索损伤8例。该研究经医学伦理委员会审核批准。对比两组一般资料，差异不具有统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 入选标准（1）纳入标准：经MRI或头颅CT检查确诊为闭合性颅脑损伤；患者或家属签署知情同意书；GCS评分≤8分；有明确外伤史；年龄≥18周岁。（2）排除标准：恶性肿瘤；中枢神经、血液系统疾病；全身感染；心、肾等器官严重不全；胸腹部严重创伤；自身免疫性疾病。

1.3 方法入院后，两组均给予常规脱水、止血、消炎等处理。对照组行大骨瓣减压术治疗：患者取仰卧位，全麻后，做一切口于颧弓上耳屏前1 cm位置，自耳廓上方经后下方延伸-顶骨中线-前额发际下，对骨瓣进行游离，剪开硬膜，将血肿清除，显露颅内各组织部位，将脑内及硬膜下血肿彻底清除，充分止血后将硬脑膜与切口缝合。研究组联合天幕裂孔切开术治疗：将脑组织塌陷的小幕裂孔缘充分暴露，观察天幕中间区与内侧区的静脉窦，将其作为天幕切口位置。做一2～3 cm切口于顺小脑幕游离位置，将脑脊液释放。两组术毕时均留置引流管，术后行高压氧、脑保护及对并发症的预防等措施。

1.4 观察指标（1）分别抽取两组术前、术后1 d空腹肘静脉血5 ml，离心取血清，使用酶联免疫吸附法测定血清MBP、用免疫透射比浊法测定血清PA水平，试纸盒购自上海科华和北京万泰公司。（2）用 ICP 监护仪测定两组术前、术后 1 d、3 d、7 d颅内压值。（3）术后使用超声或CT检查，记录两组脑积水、脑动脉梗死、应激性溃疡等并发症发生情况。

1.5 统计学方法使用SPSS 21.0统计软件分析数据，计量资料以（）表示，比较用 t检验；计数资料以（%）表示，比较用χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 血清MBP、PA水平对照组术前血清MBP、PA水平与研究组比较，差异无统计学意义 （P>0.05），研究组术后血清PA水平高于对照组，MBP水平低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 颅内压情况对照组术前颅内压水平与研究组比较，差异无统计学意义（P>0.05），两组术后颅内压水平均有下降，研究组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。 见表2。

2.3 并发症情况与研究组相比，对照组脑积水、脑动脉梗死、应激性溃疡等发生率较高，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表1 两组血清MBP、PA水平比较（）

表1 两组血清MBP、PA水平比较（）

组别 n PA（g/L） MBP（μg/L）术前 术前 术后对照组 40 0.18±0.09 13.73±5.09 7.12±2.02研究组 40 0.19±0.10 13.61±5.03 3.27±1.71 t值 - 0.470 0.106 9.200 P值 - 0.640 0.916 0.000术后0.21±0.06 0.29±0.05 6.478 0.000

表2 两组不同时间颅内压比较（，mmHg）

表2 两组不同时间颅内压比较（，mmHg）

组别 n 术前 术后1 d 术后3 d 术后7 d对照组 40 33.56±4.59 31.42±4.11 26.97±4.09 21.23±3.18研究组 40 33.59±4.64 28.16±4.62 18.62±4.21 15.09±3.38 t值 - 0.029 3.334 8.997 8.368 P值 - 0.977 0.001 0.000 0.000

表3 两组术后并发症发生情况比较［例（%）］

3 讨 论

重型颅脑损伤发病率占总颅脑创伤的18%～20%，脑组织受损严重，具有较高的致残率与病死率，对患者的生命健康造成严重的威胁［4］。标准大骨瓣减压术是临床治疗该病的主要方式，可将患者颅内血肿清除，并将颞极、额极切除，虽能改善患者病情，但易出现血肿清除不彻底、术后脑干自主功能恢复差等情况，可引发脑动脉梗死、应激性溃疡等多种并发症，难以达到理想的治疗效果［5，6］。

PA属于负性急性时相蛋白，由肝脏合成，其水平高低可反映肝细胞的分泌、合成蛋白质功能，可将其作为一种炎性标志物。机体器官、组织会因急性炎性反应所致的各种炎性介质的影响受损，损伤肝细胞，而损害肝血窦内皮细胞，降低PA水平。因颅脑损伤患者伴有循环容量不足，器官、组织会发生缺氧、缺血，致使肝脏组织出现不同程度的纤维化，同时患者营养摄入减少，降低肝脏功能供给且增加其耗能，毒素或细菌可直接损害肝细胞，降低PA合成［7］。MBP属于强碱性膜蛋白，主要由中枢神经系统内少突胶质细胞分泌，可反映中枢神经系统的急性损伤严重程度。重型颅脑损伤因血脑屏障受损与神经细胞脱髓鞘改变，会释放大量MBP进入脑脊液，穿透受损的血脑屏障进入血液循环，造成血清MBP水平异常增高［8］。该研究结果显示，研究组血清PA水平高于对照组，颅内压、MBP水平与各并发症发生率低于对照组，提示联合天幕裂孔切开术治疗效果更佳。标准大骨瓣减压术可充分减压，减轻脑血管痉挛、促使血液回流。天幕裂孔切开术可经脑内嵌顿组织消除对后动脉的压迫，使脑脊液循环通路疏通，术后经引流管引出，可预防或减少脑积水的发生；术中将侧裂池、环池、脑底池打开，释放脑脊液，可快速降低脑容量，最大程度降低颅内压，利于缓解脑组织受血肿的压迫，促进脑干自主神经中枢功能恢复［9，10］。术中将受血肿压迫的环池打开，排出脑脊液，利于降低脑容量，改善环池受压情况，减少应激性溃疡的发生。标准大骨瓣减压术联合天幕裂孔切开术治疗，利于清除颅内血肿，尽可能改善动脉与脑组织受压情况，促进颅内血液循环的恢复，从而改善患者病情。

综上所述，天幕裂孔切开联合大骨瓣减压术更有利于降低重型颅脑损伤患者的颅内压，改善血清PA、MBP水平，减少并发症的发生。