无症状新型冠状病毒肺炎核酸检测35 d持续阳性1例

郑志林，范正俊，艾俊，周林波，肖元川，孙荣艳

患者，女，16岁，因“新冠病毒核酸检测阳性” 入院。2020年1月23日患者乘坐高铁自武汉回家，于2020年2月3日被当地卫生院隔离，2月5日曲靖市疾控中心咽拭子新型冠状病毒核酸检测阳性收住我院。入院前后患者无任何不适症状。其密切接触的亲友未见发病。入院查体：T 36.5℃，P 69次/min，R 19次/min，BP 144/82 mmHg，SpO297%。2月6日血常规示WBC 4.7×109/L,N 0.56，淋巴细胞绝对值1.56×109/L，RBC 4.59×1012/L，Hb 146 g/L，PLT 222×109/L。肝功能:总胆红素37.5 μmol/L，间接胆红素27.40 μmol/L。红细胞沉降率22.00 mm/h。胸部CT：左肺下叶局灶性磨玻璃影(见图1A)。依据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第五版)》，诊断为新型冠状病毒肺炎轻症。给予洛匹那韦/利托那韦(克力芝)片500 mg口服联合α-干扰素500万U雾化吸入，每12 h 1次，抗病毒、防治并发症和中药等治疗。2月17日复查肝功能总胆红素和间接胆红素指标正常。2月26日胸部CT示左肺下叶局灶性磨玻璃影已吸收(见图1B)。CD4+细胞计数480 个/μl，2次外院检测血清新型冠状病毒特异性IgM、IgG抗体均阴性。经省级专家会诊，依据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第五版)》，最后诊断为新型冠状病毒肺炎普通型恢复期，2月17日起(治疗后12 d)，每48 h取咽拭子及痰液行COVID-19核酸检测，核酸检测35 d持续阳性，3月9日和3月10日分别输入200 ml新冠肺炎患者康复期血浆治疗。2020年3月11日转阴，出院后每2周复查痰液、咽拭子核酸检测，至4月14日均为阴性，临床治愈。

讨 论COVID-19属于以往医学的未知区域，但随着相关领域专家地不断研究探索，终于揭开了它的神秘面纱。国家卫健委联合国家中医药管理局对《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》进行了多次更新。依据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)》[1]，基于流行病学资料，轻型患者入院前后可无任何临床症状，仅在COVID-19核酸检测时呈阳性表现，和/或肺部磨玻璃样改变。此类患者往往不属于当前疫情防控筛查、管理的重点对象，却依然存在传染性，成为了移动的传染源，给疫情防控阻击战带来了更大的挑战。通过对该患者的救治，笔者发现咽拭子核酸转阴时间明显早于痰液，说明单纯进行咽拭子核酸检测，在疑似患者筛查过程中容易造成疾病漏诊，治疗过程中咽拭子核酸检测存在复阳的现象，需要高度警惕。联合咽拭子及痰液检测可以明显提高检测的准确度及敏感度。但是多数新冠肺炎患者表现为干咳，痰液标本检测困难，对于高危患者有必要行支气管镜获得深部呼吸道分泌物。该患者在胸部CT病变吸收后13 d后核酸检测方转阴，距首次核酸检测阳性结果长达35 d。为了避免在此期间造成的疾病传播，依赖咽拭子病毒核酸转阴及CT肺部病变的吸收仍不足以让患者解除隔离。

注：A. 左肺下叶局灶性磨玻璃影(2020-02-06)；

B.左肺下叶局灶性磨玻璃影已吸收(2020-02-26)

图1 患者胸部CT影像学变化

该患者在肺部毛玻璃阴影完全吸收后12 d痰液COVID-19核酸检测仍然呈阳性，经云南省专家组讨论最后诊断为“新型冠状病毒肺炎普通型恢复期”。根据杨晓明等[2]推荐，感染后14 d内抗SARS-CoV-2 IgG抗体滴度低的普通型和重型患者可以选择COVID-19的康复期血浆治疗，《新冠肺炎康复者恢复期血浆临床治疗方案(试行第二版)》中建议采用康复者血浆免疫治疗原则上病程不超过3周；在病情急性进展期，新冠病毒核酸检测阳性或临床专家判定患者存在病毒血症时应当尽早使用[3]。该患者在病毒核酸检测阳性第32、33天输入恢复期血浆，第36 d即出现转阴，说明血浆免疫治疗在新冠肺炎患者康复期仍然有效，可以有效缩短病程、促进机体清除病毒。至于该患者在确诊后14 d及21 d，COVID-19 IgG、IgM均表现为阴性的原因仍不明确。新型冠状病毒特异性IgM抗体多在发病3～5 d后呈阳性，IgG抗体滴度恢复期较急性期增高4倍及以上[1]。该患者IgM、IgG的缺失可能与机体对COVID-19病毒缺乏免疫应答有关，也是造成机体长时间携带病毒的重要因素。只有在被动输入高水平的IgG中和抗体，提高体液免疫应答后才真正清除了病毒。

目前SARS-CoV-2核酸检测靶标主要包含病毒基因组中3段保守序列, 即开放读码框1ab (open reading frame 1ab,ORF1ab)、核壳蛋白(nucleocapsidprotein,N)基因及包膜蛋白(envelop,E)基因[4]。另外，核酸残片遗留也可能是病毒核酸检测持续阳性的原因，但其机制仍不清楚。其次，如果康复期无症状患者病毒核酸检测持续阳性，是否需要持久抗病毒治疗，需要采取何种治疗措施仍有待商榷。