新型冠状病毒肺炎39例胸部CT影像学特征分析

曾春意，吴宗山，贾敏，潘友涛

目前新型冠状病毒肺炎正在流行，下呼吸道样本测序分析得出，此次肺炎病原体属于一种新型冠状病毒(SARS-CoV-2)，世界卫生组织(WHO)将由该病毒感染引起的肺炎命名为COVID-19[1]。COVID-19具有传染性强、人群普遍易感的特点，经呼吸道飞沫与接触传播是其主要传播途径，此外也可经气溶胶传播[2]。COVID-19可引起肺部炎性病变，并可能对肠道、肝脏及神经系统产生一定的损害，老年人及合并慢性基础性疾病的人群在感染SARS-CoV-2后容易演变为重型、危重型肺炎，从而增加死亡风险[3]。因此及早诊断、及早治疗，防止COVID-19病情演变至重型、危重型，有利于降低病死率[4]。胸部电子计算机断层扫描(CT)是各种肺部疾病的首选影像学检查手段，可为大多数肺炎提供足够的客观诊断信息，因此明确COVID-19的胸部CT影像学特征具有重要临床意义[5]。为此本研究对39例COVID-19成人患者的胸部CT影像资料进行了分析，并结合相关文献做了归纳总结，旨在进一步提高临床医师对COVID-19患者胸部CT影像学特征的客观认识，为临床诊疗提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2020年1月20日—2月9日安徽省六安市人民医院收治的39例COVID-19患者的临床资料，所有患者均经临床症状、SARS-CoV-2核酸检测和影像学检查等最后确诊。其中男29例，女10例，年龄21～69(43.12±8.47)岁。就诊时临床表现为发热38例(97.44%)，咳嗽35例(89.74%)，胸痛4例(10.26%)，头痛9例(23.08%)，腹泻7例(17.95%)，无明显症状1例(2.56%)。实验室检查：白细胞计数正常37例(94.87%)，降低2例(5.13%)；淋巴细胞计数减少39例(100.00%)；血清高敏C反应蛋白(hs-CRP)水平升高30例(76.92%)，正常9例(23.08%)。所有对象均与确诊或疑似COVID-19患者有密切接触史。本研究经医院医学伦理委员会同意。

1.2 仪器与方法 CT机为沈阳东软医疗生产的NeuViz 64 In型，螺旋容积扫描，管电压120 kV，电流150 mA，螺距1.0，层厚5.0 mm，1.0 mm重建层厚，矩阵512×512。患者佩戴N95口罩，进入机房前消毒双手，取仰卧位，深吸气后屏气状态下进行胸部CT扫描，范围自胸腔入口至膈肌下缘。间隔3～6 d复查1次。

1.3 图像分析 由2名高年资影像科医生分别单独对所有胸部CT图像进行双盲法阅片，分析其胸部CT影像学特征，包括病灶分布情况、病灶位置、累及肺叶数目、病灶特点、胸部肺外受累情况等。诊断意见出现分歧时，由医院“COVID-19影像诊断专家组”进行确认。

2 结 果

根据本研究39例COVID-19患者胸部CT显示病变范围及演变，将其分成早期、进展期和转归期。39例患者首诊时行胸部CT检查显示，其中31例病程处于早期，8例处于进展期。所有患者规范抗病毒、抗感染等对症支持治疗后，截至2020年2月9日，31例病程处于早期的患者中15例病情好转，进入转归期(其中1例痊愈出院)，3例演变为重型COVID-19，进入重症期，其余病情平稳；8例处于进展期的患者中1例病情好转，进入转归期，4例则演变为重型COVID-19，进入重症期，其余病情平稳。共计7例重型COVID-19患者转运至省级定点医院集中救治。

2.1 早期胸部CT主要表现 早期COVID-19患者多为轻型、普通型，就诊及时，发病时间短，往往症状较轻，或密切接触者SARS-CoV-2核酸筛查阳性而无症状者。胸部CT主要表现为单发或多发磨玻璃结节状，或片状影，并以多发为主；散发者，以下肺、肺野背侧和靠近胸膜部位多见。边界不清，密度可以很低。肺野内其他区域一般无阳性发现(肺内基础疾病除外)，无胸水，一般无明显胸膜增厚。本研究31例早期病例中，磨玻璃密度影22例，磨玻璃密度影伴局部实变7例(其中2例呈“晕征”)，无明显异常2例。28例病灶呈扇形或不规则形，其中7例单发，21例多发；3例病灶呈类圆形。纵隔淋巴结肿大与胸腔积液等肺外改变少见，本组仅1例出现纵隔淋巴结肿大(淋巴结横径>10 mm)，见图1、2。

2.2 进展期胸部CT主要表现 发病至就诊时间较长或治疗效果不理想时，轻型至危重型COVID-19患者均可见进展期胸部CT征象。此时病灶发展快，较短时间内即会出现范围扩大、数量增多，并逐渐融合，累及双肺多个肺叶和肺段。同时病灶多表现为片状，边界不清，密度不均，可疑有实性病变存在。此外病灶内可观察到空气支气管征和铺路石征，周围血管纹理增粗。本研究中，首诊31例早期患者及8例进展期患者在第2次胸部CT复查时病变均有一定改变，其中31例首诊早期患者复查时显示病灶增大者18例。39例患者中始终成磨玻璃样密度影者11例，其中边界模糊、内见增粗血管束者1例，病灶呈扇形或不规则形的有10例，包括1例单发大片状和9例多发者。磨玻璃密度影伴肺实变影者25例，其中20例呈不规则形，实变部分见增粗血管束与空气支气管征；肺实变影为主者3例，周边少许磨玻璃密度影，见图3、4。

图1 患者,女,61岁,发热、咳嗽5 d,咽拭子SARS-CoV-2核酸检测阳性,初查时,仅两上肺外带胸膜下少许小片状影(箭头所示),左上肺病灶CT值约-700 Hu,边界模糊,周围血管纹理形态正常图2 患者,女,45岁,其丈夫为COVID-19确诊患者,咽拭子SARS-CoV-2核酸检测阳性4 h后行胸部CT检查,患者无明显不适,右肺下叶内基底段小片状影(箭头所示)

2.3 转归期胸部CT主要表现 病灶范围缩小、密度减低，边界趋于清楚，可见部分纤维化改变。但重型或有基础疾病的患者，大多吸收较慢。而轻型、普通型患者，尤其是纯磨玻璃样片状或者结节状病灶，吸收更加明显，甚至完全吸收，见图5～7。

2.4 重症期胸部CT主要表现 病情演变为重型、危重型的患者多合并有基础疾病，表现为呼吸窘迫、低氧血症、呼吸衰竭、休克或合并其他器官衰竭，甚至死亡。本研究39例患者中共有7例演变为重型COVID-19，但鉴于笔者所在省份对于确诊患者“分级分类管理”的要求，重型患者需转运至省级定点医院精准救治，故笔者并未有效掌握重症期COVID-19患者的胸部CT影像资料。据现有文献[6-7]表明，重症期COVID-19患者主要表现为急性呼吸窘迫综合征，病变进一步进展，双肺弥漫性实变，其内可见支气管扩张或空气支气管征，双肺大部分受累时呈“白肺”表现，常见双侧胸膜和叶间胸膜增厚，可伴有少量胸腔积液，呈局部包裹性或游离性积液表现。

3 讨 论

COVID-19是由β属SARS-CoV-2感染后引发，该冠状病毒有包膜，颗粒呈圆形或椭圆形，常为多形性，直径60～140 nm，与严重急性呼吸综合征相关冠状病毒(SARSr-CoV)、中东呼吸综合征相关冠状病毒(MERSr-CoV)相比，其基因特征有明显区别，是目前已知的冠状病毒第7个亚型[8]。研究发现[9]，COVID-19的传染源可能是中华菊头蝠，穿山甲为潜在中间宿主。流行病学调查显示[10]，COVID-19的潜伏期一般为3～7 d，最长不超过14 d，发热、乏力及干咳是其主要临床表现，部分患者可伴鼻塞、流涕和腹泻等症状。本研究39例患者发热38例(97.44%)，咳嗽35例(89.74%)，发热、咳嗽为主要症状。COVID-19的传染性强，且人群普遍易感，目前尚缺乏特效药，早诊断、早隔离、早治疗对于疫情的遏制十分重要。目前COVID-19的临床确诊主要依靠的是病毒核酸检测与基因测序，但与之相比，胸部CT等影像学检查更快捷、简便，早期即能发现病灶，在病例的筛选及早期诊断方面起着十分重要的作用。COVID-19的胸部CT影像学有其特征性，2020年2月5日国家卫生健康委员会发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版)》[11]将湖北省内疑似病例且具有典型肺炎影像学特征作为COVID-19诊断的独立标准。故对于COVID-19胸部CT征象的正确认识有利于早期确诊，减少漏诊。

图3 患者，男，53岁，发热、咳嗽5 d，A、B为2020年2月4日行胸部CT检查时发现两肺多发片状影，不以肺段分布，边界不清，密度不均，部分实变(箭头所示)；C、D为2020年2月7日复查胸部CT显示，两肺病灶范围明显扩大且数量增多，病灶多表现为片状，边界不清，密度不均，空洞扩大、数量增多，实性部分增多，并可见空气支气管征(箭头所示)

图4 患者，女，56岁，咳嗽、咯痰及发热2 d，经规范治疗4 d后病灶范围增大，胸水增多(箭头所示区域)，A为2020年2月4日行胸部CT检查时的影像表现，B为2月8日复查胸部CT时的影像表现

图5 患者，男，42岁，发热、咳嗽1 d，A、B为初诊时双肺多个肺叶磨玻璃样片状影，C、D为经规范治疗2 d后复查胸部CT，显示两肺病灶范围明显缩小、密度明显减低，边界趋于清楚，且可见到条索状影，提示部分病灶纤维化

图6 患者，男，38岁，畏寒不适4 d，上腹部疼痛1 d，A为初诊时两肺下肺背侧毛玻璃状片状(右)、结节状(左)病灶(箭头所示)，B为经规范治疗7 d后，右下肺病灶仅剩很少云雾状影(箭头所示)，而左下肺毛玻璃状结节影已完全吸收

图7 患者，男，29岁，发热、咽部不适2 d，咽拭子SARS-CoV-2核酸检测阳性，A、B为2020年1月26日行胸部CT检查见右肺下叶紧贴胸膜的多发结节(箭头所示)，稍大的结节灶CT值约为7 HU；C为经规范治疗5 d后(2020年2月1日)复查胸部CT显示，右下肺结节已吸收，但左下肺出现毛玻璃状片状影(箭头所示)；D为继续治疗12 d后(2020年2月13日)再次复查胸部CT显示，左下肺病灶大部分吸收、部分纤维化(箭头所示)

COVID-19的影像表现与严重急性呼吸综合征(SARS)及中东呼吸综合征(MERS)类似，主要影像学特征为肺部磨玻璃影，可伴实变[12]。胸部CT检查处于病程早期的COVID-19患者发病至就诊时间多在1周内，可见双肺多发病灶，少见单发，并以下肺、肺野背侧和靠近胸膜部位多见；病灶多呈扇形或不规则形，少数呈类圆形；边界不清，密度不均，密度可以很低，磨玻璃样阴影多见；除肺内基础疾病外，肺野内其他区域一般无阳性发现。随着病情演变为进展期，COVID-19患者胸部CT检查可见磨玻璃影范围扩大，逐渐融合并累及双肺多个肺叶与肺段，其内可见支气管血管束增粗、支气管壁增厚；病灶多呈双侧非对称楔形或扇形分布，主要分布于肺底、背侧胸膜下区；肺泡渗出液增多时可见磨玻璃影密度增高；肺实变部分可见增粗血管束与空气支气管征；无肺部基础疾病患者通常无胸腔积液，亦无纵隔或肺门淋巴结肿大。此外病情演变至重症期的COVID-19患者多合并有基础疾病，表现为呼吸窘迫、低氧血症、呼吸衰竭、休克或合并其他器官衰竭，甚至死亡，胸部CT征象为双肺弥漫性病变呈实变表现，部分呈“白肺”表现，且主要为实变影[13]。转归期COVID-19患者体温下降，肺功能改善，咳嗽减少，胸部CT显示病灶范围缩小、密度减低，边界趋于清楚，并可见部分纤维化改变。但重型或有基础疾病的患者，大多吸收较慢。而轻型、普通型患者，尤其是纯磨玻璃样片状或者结节状病灶，吸收更加明显，甚至完全吸收。

尽管SARS-CoV-2核酸检测与基因测序是COVID-19确诊的关键手段，但核酸检测存在一定的假阴性[14]。对于病毒核酸检测呈阴性但CT影像学具有典型病毒性肺炎表现时仍需加强警惕，尤其是COVID-19暴发传播期间，存在部分患者无发热和干咳等症状体征，咽拭子SARS-CoV-2核酸检测甚至也为阴性，但胸部CT有特征性影像表现，最终仍可被确诊为COVID-19。尽管COVID-19的影像表现有其特征性，但与其他类型病毒性肺炎如SARS、MERS和巨细胞病毒性肺炎仍具有一定的相似性，因此应做好鉴别诊断，对于符合病毒感染胸部CT征象的患者仍需密切结合其临床表现、实验室检查及流行病学史[15-16]。另外，本研究中有1例确诊COVID-19患者并无典型的胸部CT影像表现，SARS-CoV-2核酸检测则呈阳性，提示少数患者的胸部CT检查可能具有一定的滞后性。也有报道称胸部CT检查具有COVID-19影像学特征性表现的患者，多次SARS-CoV-2核酸检测呈阴性，经数日后最终SARS-CoV-2核酸检测呈阳性。故在对COVID-19进行诊断时，若出现胸部CT征象与SARS-CoV-2核酸检查仅有一项为阳性时，应密切监测，反复复查，以减少漏诊[17-18]。

综上所述，COVID-19患者的胸部CT影像表现有其特征性，提高临床医师对该病毒性肺炎影像学特征的认识有助于COVID-19的早诊断、早治疗、早隔离，不仅有利于改善确诊患者的预后，也有益于遏制疫情的蔓延。