促甲状腺激素垂体瘤1例

吴宸炜，周心禾，郑文文，张杭，郑超

患者，女，50岁，因“肢体抖动10余年，心悸1个月”入院。患者于2009年无明显诱因出现肢体抖动，伴易饥多食，怕热多汗，烦躁易怒，于外院诊断为“甲状腺功能亢进”，抗甲状腺功能亢进药物治疗1年后自觉无明显改善，自行停药。10年来多次于外院就诊，抗甲状腺功能亢进药物治疗均无明显改善。1个月前患者活动后胸闷心悸、头晕头痛、怕热出汗、烦躁易怒，至我院查血清游离三碘甲腺原氨酸(FT3) >20.00 pg/ml，血清游离甲状腺素(FT4) 8.70 ng/dl，促甲状腺激素(TSH) 5.979 μIU/ml，促甲状腺素受体抗体(TRAB)<0.30 IU/L；甲状腺SPECT示甲状腺弥漫性肿大，甲状腺摄碘率示甲状腺摄碘功能增高，拟“甲状腺功能亢进”收入院。查体：双眼轻度外突，结膜无充血水肿，双眼能闭合，无上视、下视活动障碍，无辐辏不良。双侧甲状腺Ⅱ度肿大，质地中等，未闻及血管杂音，无硬结、压痛。余无特殊。入院后测激素水平：TSH 4.833 μIU/ml，FT3>20.00 pg/ml，FT47.66 ng/dl。后行奥曲肽抑制试验示血TSH、FT3及FT4较前下降，垂体MR增强示垂体下陷伴垂体前叶右侧份异常信号(图1)，后转至外科行经鼻垂体切除术。术后病理活检示：促甲状腺激素垂体瘤(TSH瘤)，CK(+)，CAM5.2(+)，CgA(+)，Syn(+)，CD56(+)，Ki-67(2%+)，EMA(-)，P53(少量+)，NSE(+)。术后患者FT3及FT4水平恢复正常，但出现垂体功能减退，予波尼松龙、去氨加压素替代治疗。术后2个月随访时FT3(5.55 pg/ml)及FT4(2.18 ng/dl)水平升高，仍需密切随访观察术后发生甲状腺功能亢进或仅仅是甲状腺炎所致暂时性FT3及FT4水平升高。

讨 论TSH瘤是一种临床上少见的功能性垂体腺瘤，占垂体腺瘤的1%～2%[1]，多为良性肿瘤。多数患者以甲状腺毒症为首发表现，常常被误诊为Graves病而接受不恰当的治疗，但通过甲状腺功能检查结果即可鉴别。TSH瘤特点为中枢性甲状腺功能亢进，即FT3、FT4升高而TSH未受抑制[2-3]，需进一步与甲状腺激素不敏感综合征(RTH)相鉴别以避免不恰当的治疗。TSH瘤与RTH共同表现为FT3、FT4升高而TSH水平不受抑制，且两者血TSH水平或FT3、FT4水平无明显差异，无法通过激素水平的高低而区分[3]。TSH瘤患者多有甲状腺功能亢进的临床表现及体征，因其肿瘤细胞同时分泌血清糖蛋白激素α亚单位(α-GSU)，且分泌量大于TSH，故α-GSU、α-GSU/

冠状位 矢状位

注：垂体右侧份稍大，垂体高约7 mm，右侧鞍底稍下陷，可见大小约6 mm×3 mm条片状无强化区

图1 术前垂体MR增强表现

TSH比值升高，且性激素结合球蛋白(SHBG)水平升高。RTH为常染色体显性遗传性疾病，是甲状腺激素受体β基因突变的结果。患者多有家族史，其血α-GSU、SHBG水平正常。TSH瘤的确诊手段包括T3抑制试验、TRH兴奋试验、奥曲肽抑制试验及垂体MR。T3抑制试验禁用于老年及伴心脏疾病患者，现多用TRH兴奋试验及奥曲肽抑制试验。约96%的TSH瘤患者对TRH兴奋试验不敏感，而97%的RTH患者敏感[4]。几乎所有TSH瘤患者应用生长抑素类似物后其FT3、FT4水平显著下降。垂体MR发现垂体部位的改变也强烈支持TSH瘤的诊断。当奥曲肽抑制试验阳性及垂体MR提示垂体部位肿物时即可诊断TSH瘤[3]。

TSH瘤的治疗包括手术治疗、药物治疗及放射治疗。药物治疗包括生长抑素受体类似物、多巴胺激动剂，放射治疗包括传统二维放疗及立体定向放射治疗等。目前其一线治疗为手术治疗，40%～60%患者手术治疗有效[4]。但因其临床表现与Grave病类似，多数患者误诊为Graves病而接受抗甲状腺药物治疗，约30%的患者接受过131I治疗或甲状腺切除术[3]。而TSH瘤患者接受这些治疗方案后，肿瘤体积将增大，为手术完全切除肿瘤增加难度[2]。Beck-Peccoz等[5]报道在未经抗甲状腺药物治疗的TSH瘤患者中34%为微腺瘤，而接受抗甲状腺药物治疗后仅 19%为微腺瘤。因多数患者既往接受抗甲状腺功能亢进治疗，约80%的患者在确诊TSH瘤时腺瘤表现为大腺瘤

或侵袭性腺瘤[2-3]，难以通过单纯手术治疗而痊愈，现多选择手术治疗辅以药物或放射治疗。目前已有报道将生长抑素类似物作为手术前后的辅助治疗[6]。术前短期应用奥曲肽可抑制TSH分泌，使甲状腺激素水平恢复正常，缩小患者肿瘤体积，且无明显不良反应[7-8]，以减少手术风险，增加手术成功率，尤其是避免术后发生甲状腺危象。Fujio等[9]曾报道患者因术前FT3、FT4未控制而导致术后出现甲状腺危象。

手术治疗的最常见并发症是术后垂体功能减退。Gatto等[4]比较了性别、年龄及肿瘤大小相匹配的生长激素腺瘤患者与TSH瘤患者，发现TSH瘤患者术后垂体功能减退的几率显著高于生长激素腺瘤的患者。Kirkman等[10]评估了32例TSH瘤患者，术后垂体功能减退发生几率高。患者术后平均随访时间约6.7年，16%患者需甲状腺素替代治疗，22%需睾酮替代治疗，28%需氢化可的松替代治疗，3%需去氨加压素及3%需生长激素替代治疗。考虑手术风险及术后并发症，部分报道将生长抑素类似物作为TSH瘤的单一治疗，患者随访过程中发现甲状腺亢进症状缓解，血清TSH、FT3、FT4较前明显下降、肿瘤体积缩小，且没有因药物不良反应而停药。但是这类报道尚属少数，同时由于昂贵的费用及长达数年的治疗时间，生长抑素类似物尚无法替代手术作为TSH瘤的一线治疗[11]。