理中复元方联合温脾散穴位敷贴对脾胃虚弱型慢性萎缩性胃炎患者的临床疗效

刘 晏 竺世静 刘莉丹

（上海中医药大学附属市中医医院， 上海 200041）

慢性萎缩性胃炎为常见的消化系统慢性疾病，其病理特征以胃黏膜萎缩变薄，固有腺体萎缩甚至消失，黏膜肌层增厚及伴有肠上皮化生、不典型增生为主，其发病率呈逐年上升趋势，病因与性别、年龄、环境等多种因素有关，发病机制仍不明确，其中胃蛋白酶分泌减少是典型特征之一。本研究考察理中复元方联合温脾散穴位敷贴对脾胃虚弱型慢性萎缩性胃炎患者的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2017 年11 月至2019 年9 月收治于上海中医药大学附属市中医医院内科门诊的91 例慢性萎缩性胃炎患者（不包括脱落病例），随机数字表法分为理中复元方联合温脾散穴位敷贴组（30 例）、理中复元方组（31 例）、叶酸组（30 例）。3 组一般资料比较，除性别外（P＜0.05）差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1～2。研究经医院伦理委员会审批（批准文号2017SHL-KYYS-10）。

表1 3 组一般资料比较（Ⅰ）

表2 3 组一般资料比较（Ⅱ）（分，）

表2 3 组一般资料比较（Ⅱ）（分，）

1.2 纳入标准 （1）25～75 岁，病程不等，性别不限；（2）入选前均经内镜及病理确诊为慢性萎缩性胃炎；（3）入选前经过C13呼气试验或胃镜下HP 1 min 尿素酶试验，确诊为阴性，或经HP 根治者（西药联合抗菌治疗结束1个月后复查13C 呼气试验、内镜下复查提示HP 阴性）；（4）1 个月内未服用其他中、西药；（5）中医辨证属脾胃虚弱证；（6）自愿参加本次临床试验，签署知情同意书。

1.3 排除标准 （1）合并胃及十二指肠溃疡、上消化道出血，或胃黏膜病理诊断为高级别上皮瘤变或癌变；（2）合并严重原发性心、肝、肾、肺、血液系统疾病，血清肌酐水平高于正常值上限，血清谷丙转氨酶活性大于等于正常值的1.5 倍；（3）妊娠期或哺乳期妇女；（4）合并精神病；（5）依从性较差（包括不能坚持用药24 周，治疗后拒绝各项指标及胃镜复查）；（6）过敏体质或本研究所用药物过敏。

1.4 脱落标准 （1）研究期间发生不良事件；（2）随意间断服药或擅自停药，违反治疗方案；（3）主动撤回知情同意书；（4）从医学及伦理委员会角度认定必须终止研究。

1.5 剔除标准 （1）研究期间服用其他中、西药，接受可能影响结果的治疗方法；（2）资料不全而影响临床疗效及安全性判定。

1.6 诊断标准

1.6.1 西医 参照《中国慢性胃炎共识意见》［1］结合胃镜和病理观察，确诊为慢性萎缩性胃炎。

1.6.2 中医 参照《慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见》［2］辨证为脾胃虚弱证，证见胃脘隐痛、喜温喜按、中焦畏寒、脾胃温煦不足、泛吐清水、便溏纳差、乏力食少，舌质淡或边有齿痕，苔薄白，脉虚或沉细。

1.7 治疗手段

1.7.1 理中复元方联合温脾散穴位敷贴组 理中复元方组成药材生黄芪9 g、炒白术9 g、生山药18 g、制半夏9 g、柴胡3 g、枳壳9 g、黄连3 g、吴茱萸1 g、丹参12 g、生牡蛎15 g、广郁金12 g、炙刺猬皮9 g、炒白芍12 g、白花蛇舌草30 g，水煎服，每天1 剂，早、晚饭后30 min 分2 次服用，疗程6 个月。温脾散组成药材苍术9 g、藿香9 g、广木香12 g、小茴香12 g、干姜6 g，穴位敷贴部位双侧足三里、双侧脾俞、关元、中脘，疗程6 个月。

1.7.2 理中复元方组 只口服理中复元方，服用剂量和时间同“1.7.1”项，疗程6 个月。

1.7.3 叶酸组 只口服叶酸，每天3 次，每次10 mg，疗程6 个月。

1.8 指标检测 参照2002 年版《中药新药临床研究指导原则》［3］，将脾胃虚弱型的临床主症（中脘隐痛、胃脘痞闷）、次症（纳差，嗳气烧心，恶心吐酸，乏力气短等）分为无、轻、中、重4 个等级，主症分别计为0、2、4、6分，次症分别计为0、1、2、3 分。

患者治疗前后取空腹血清或血浆各8 mL，通过i2000SR 全自动免疫分析仪（美国雅培公司）检测胃蛋白酶原I（PGⅠ）、胃蛋白酶原I/Ⅱ（PG I/Ⅱ），胃蛋白酶I试剂盒、磁性微粒、结合物、分析稀释液均购自美国雅培公司。国外文献［4-5］报道，PGⅠ＜30 ng/mL、PG I/Ⅱ＜2.0 为重度萎缩性胃炎，PGⅠ＜70 ng/mL、PG I/Ⅱ＜3.0 为轻中度萎缩性胃炎，本研究据此将两者标准值分别设定为＞70 ng/mL、＞3.0。

在治疗第1 天及治疗后第1、2、3、4、5、6 个月，检测上述指标。

1.9 疗效评价

1.9.1 临床症状 （1）显效，症状、体征完全消失或基本消失，中医证候评分减少≥90%；（2）有效，症状、体征完全消失或基本消失，中医证候评分减少≥60%；（3）无效，未达到上述标准，甚至加重。

1.9.2 理化检查（1）显效，PGⅠ、PG I/Ⅱ显著升高，末次检测PGⅠ＞70 ng/mL；（2）有效，PGⅠ、PGⅠ/Ⅱ升高，末次检测PGⅠ＜70 ng/mL；（3）无效，末次检测PGⅠ不变或较首次降低。

1.10 统计学分析 通过SPSS 16.0 软件进行处理，计量资料以（）表示，多组间比较采用方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验，各时间点与基线的比较采用配对样本t检验，重复测量（3 个及3 个以上时间点）数据的各时间点、组间比较采用重复测量方差分析，若不符合球型检验则采用G-G、H-H 法进行校正；计数资料以频数、百分率表示，组间比较采用MH 卡方检验，频数小于5 时采用Fisher 精确检验；等级资料多组间比较采用Kruskal-Wallis秩和检验，组间两两比较采用分层卡方检验，频数小于5时采用Fisher 精确检验。以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 中医证候评分 各中医证候评分均不符合球形假设（P＜0.001），故需要对其自由度进行校正。由表3～4 可知，校正后的概率为P＜0.001，表明评分在不同时间点上的总体平均值不同，各组在改善程度方面依次为理中复元方结合温脾散敷贴组＞理中复元方组＞叶酸组（P＜0.05）。

2.2 PGⅠ、PGⅠ/Ⅱ 由表5 可知，治疗后，理中复元方联合温脾散穴位敷贴组PGⅠ、PGⅠ/Ⅱ升高（P＜0.05），理中复元方组两者无明显变化（P＞0.05），叶酸组两者降低（P＜0.05）；3 组组间比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 临床疗效 由表6 可知，理中复元方联合温脾散穴位敷贴组临床疗效改善程度优于理中复元方组、叶酸组（P＜0.05）；后2 组组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

近年来胃癌死亡率在肿瘤疾病中居世界第二位，但我国早期诊断率仅约10%［1］，虽然胃镜下病理诊断是发现癌前期病变的金标准，但因其价格昂贵、依从性差等因素不适用于人群普查。胃蛋白酶原作为血清筛查早期胃癌的指标［4-5］，正成为世界消化疾病研究的热点，由于它与发病年龄的相关性已被证实［6］，故大部分欧洲国家将其作为一种简便、快速、依从性好的早期胃癌及胃癌前期病变快速筛查方法。

表3 3 组中医证候评分重复测量资料方差分析

表4 3 组中医证候评分比较（分，）

表4 3 组中医证候评分比较（分，）

注：访视1～6 分别为治疗后1～6 个月的门诊随访。

表5 3 组PGⅠ、PGⅠ/Ⅱ比较（）

表5 3 组PGⅠ、PGⅠ/Ⅱ比较（）

表6 3 组临床疗效比较［例（%）］

胃蛋白酶原Ⅰ（PGⅠ）在一定程度上反应了胃黏膜泌酸腺功能，胃黏膜最高胃酸分泌量与其水平呈正相关，而与胃体萎缩、炎症呈负相关，并且随着胃炎进展这种相关性更加紧密［7］。当病情发展到慢性萎缩性胃炎时，主细胞被幽门腺取代，导致PG Ⅰ水平下降，而胃蛋白酶原Ⅱ（PGⅡ）水平仍较高，两者比值下降反映了胃黏膜萎缩及肠化的程度。

对于胃蛋白酶原与中医证型之间的关系而言，胃蛋白酶原Ⅱ在脾胃湿热、脾胃虚弱证型中的表达最敏感、最相关［8］。本研究考察了理中复元方联合温脾散穴位敷贴对脾胃虚弱型慢性萎缩性胃炎患者PGⅠ、PGⅠ/Ⅱ的影响，发现联合用药后上述指标改善程度显著优于单用叶酸或理中复元方。

在传承国医大师张镜人的“脾虚必生痰湿”“治胃之要，非平不安”“调气活血”［9］的学术思想基础上，课题组结合自身临床经验总结出“内外共治”的治则。本研究在“内治”上选择理中复元方服用，方中君药黄芪健脾益气以培元，炒白术、山药助其加强健脾之功；柴胡、制半夏、枳壳升降结合，令中焦得平，气机得畅，而郁金、丹参、制刺猬皮行气化瘀止痛，以上六药补中有行；炒白芍缓急止痛，酸甘化阴；黄连、吴茱萸辛开苦降，疏肝泄热；生牡蛎软坚散结，白花蛇舌草清热解毒，专治其标；炒白术、黄连、半夏又兼具祛痰清热燥湿之力，诸药合用，共奏培补元气、健脾化湿、理气化瘀之功效。

然后，在“外治”上选择温脾散穴位敷贴，方中藿香、茴香、干姜以辛温为主，旨在温煦中焦；少佐木香等行气之品，以疏理中焦气机，中焦既平，气机既畅，诸症悉除。腧穴选用两侧脾俞、关元、中脘、两侧足三里。脾俞为脾之背俞穴，有健脾利湿，疏经活络之功；关元为足三阴、任脉之会，小肠之募穴，有培补脾之元气之功；中脘为胃之募穴、八会穴之腑会，亦是手太阳、少阳、足阳明、任脉之会，有健脾和胃之功，对脘痛、腹胀、恶心、呕吐、纳呆等所观察的脾胃症候有显著的疗效［10］；足三里属于足阳明胃经合穴，为三焦之气所生处，有补益元气、调和气血之功，是补虚强壮之要穴［11-12］，六穴远近共治，俞募相配，共奏健脾和胃、理气通络之功效。

综上所述，理中复元方联合温脾散穴位敷贴对改善脾胃虚弱型慢性萎缩性胃炎患者体内胃蛋白酶原指标有较好的作用，充分显示出“宏观以辨证，微观以借鉴”的中医诊治理念［13］，在一定程度上能阻止该疾病进一步向胃癌转变。今后，将进行大数据、多样本、多中心研究并结合内镜病理学考察，以期共同优化完善相关诊疗方案。