抗血小板药物在PCI围手术期应用进展

张 彤（广西贺州市人民医院综合内科 贺州 542899）

目前随着生活条件的改善，冠心病的发生率呈逐年上升的趋势。冠心病全称为冠状动脉粥样硬化性心脏病，主要是指冠状动脉血管发生动脉粥样硬化而引起血管狭窄或闭塞，造成心肌缺血、缺氧导致的心脏病，常因心肌缺血缺氧出现心慌胸闷、心律不齐、心绞痛等症状[1]。诱发冠心病的危险因素较多，主要包括三高、肥胖、不合理的生活方式以及缺乏体力活动等，且其急性发作常与季节变化、突然情绪波动、酗酒等密切相关，严重时危及生命。大量临床研究指出，采用经皮冠状动脉介入治疗（Percutaneous coronary intervention，PCI）冠心病，能恢复血流灌注，改善心肌供血，缓解心绞痛等临床症状[2-4]。

PCI术是指经心导管技术疏通狭窄堵塞的冠脉血管，以起到改善心肌供血的治疗方法。对存在溶栓禁忌的严重冠心病患者，PCI术是缓解症状的最有效措施之一，但在术后易出现支架内血栓形成、冠状动脉急性堵塞等心血管不良事件。有研究指出，对行PCI术的围术期给予抗血小板药物治疗，能有效降低心血管不良事件发生的危险性[5]。抗血小板药物可抑制血小板的环氧化酶生长，从而可抑制血液凝固，降低支架内血栓形成等不良事件发生率。但在术中需给予静脉肝素抗凝，围术期需给予抗血小板药物防止支架内血栓形成，极易导致出现围术期出血并发症[6]。应根据基本情况合理应用抗血小板药物，降低发生血管出血的危险性，尽量做到防患于未然。本文主要总结抗血小板药物在冠心病PCI围术期的应用，旨在为冠心病PCI围术期的药物应用提供依据。

1 抗血小板治疗

血小板是从骨髓成熟的聚合细胞胞浆解脱下来的小块胞质，对机体的止血功能极为重要，当机体血管创伤失血时，血小板会迅速黏附于创伤处，经过复杂的生理反应产生凝血酶，使创口附近的纤维蛋白原转变为纤维蛋白，而纤维蛋白可使血小板聚集成团形成止血栓子，从而起到止血作用。有研究指出，血小板与血管内皮组织的形成密切相关，可保护血管内皮组织，参与内皮修复，具有抑制动脉粥样硬化形成的作用[7]。

目前国内有报道指出，对PCI术围术期给予抗血小板治疗，能有效降低支架内血栓发生的危险性[8]。抗血小板药物是通过抑制血小板的环氧化酶生长，起到抑制血小板活化扩增、减缓血小板聚集速度的作用，从而可减少血液凝固。白艳艳等[9]研究指出，对冠心病给予抗血小板药物治疗，可明显延长凝血酶原时间，降低血液凝固速度，改善动脉粥样硬化程度。不同患者因对抗血小板药物的反应性不同，导致出现出血事件的概率不同，对抗血小板药物的抑制效果越低，发生出血事件的风险就越高。因此在应用抗血小板药物时，应密切关注血小板反应性，尽量降低出血风险。

根据抗血小板药物作用机理，可将其分为抑制血小板活化扩增类和抑制血小板聚集类药物，抑制血小板活化扩增类药物可通过抑制血小板增殖、分化、活化减少血栓的形成；抑制血小板聚集类药物能够抑制血小板黏附、聚集发挥治疗作用。刘力榕等[10]报道指出，对行PCI术的围术期给予抑制血小板活化扩增类和抑制血小板聚集类药物治疗，均可起到较好的临床效果。

2 抑制血小板活化扩增的药物

2.1 血栓素A2（thromboxane A2，TXA2）抑制剂：TXA2是由血小板微粒体合成并释放的一种具有强烈促进血管收缩和血小板聚集作用的生物活性物质，可促进血管收缩，并能激活血小板。在机体正常生理状态下血浆TXA2含量增多会导致血小板聚集，并会造成血栓形成。

2.1.1 阿司匹林：阿司匹林是目前在抗血小板治疗中应用最为广泛的抗血小板药物，主要通过抑制花生四烯酸环氧酶（COX）活性，阻断TXA2的合成，从而发挥抗血小板的作用。阿司匹林在服用后1h即可达到峰值血药浓度，主要在小肠上段吸收，并以结合代谢物和游离水杨酸从肾脏排泄。

2.2 二磷酸腺苷（adenosine diphosphate，ADP）P2Y12受体拮抗剂：ADP存在于血小板细胞内的高密度颗粒内，血小板发生凝集反应后被释放，ADP可通过血小板膜上的P2Y12受体影响血小板的生物学行为及性状，从而可促进血小板作用，加速凝聚。李超等[11]研究指出，采用ADPP2Y12受体拮抗剂治疗PCI术患者，能抑制血小板增殖、降低血小板生物活性，从而可有效降低心源性死亡、心绞痛复发等心血管不良事件发生率。

2.2.1 噻吩吡啶类

2.2.1.1 噻氯匹啶：噻氯匹啶为抗血小板黏附药物，对ADP诱导的血小板聚集有较强的拮抗作用，可抑制血小板释放，从而起到抗血小板作用。PCI术围术期给予噻氯匹啶治疗，能降低心绞痛复发率，并可减少急性支架内血栓的形成。

2.2.1.2 普拉格雷：普拉格雷是一种无活性的前体药物，需经细胞色素酶的代谢转化为活性代谢物，能够不可逆地抑制血小板上的ADP受体结合，从而起到抗血小板作用。朱玉江等[12]报道指出，普拉格雷比氯吡格雷有更强的抗血小板作用，且起效较快。普拉格雷具有较好的前体药物至活性代谢物转化率，并且具有较高的生物利用度，起效较快，能够降低个体间生物利用度不同引起的疗效差异。

2.2.2 非噻吩吡啶类

2.2.2.1 替卡格雷：替卡格雷是具有选择性的小分子抗血小板药物，可起到较好的抗凝作用。有研究指出，替卡格雷对ADP引起的血小板聚集有明显的抑制作用，且PCI术后在口服替卡格雷后起效较快，能有效改善临床症状。

2.2.2.2 坎格雷罗：坎格雷罗是首个可逆性的ADP受体拮抗剂，具有较强的抗血小板作用，但不会明显增加出血发生率。郑刚等[13]研究指出，相比其他抗血小板药物，坎格雷罗可显著减少围术期支架内血栓的发生，并且不会增加严重出血的风险。

2.2.2.3 替格瑞洛：替格瑞洛是一种新型抗血小板药物，可与血小板可逆性结合，且在停药后不会影响血小板的生物活性，主要是通过抑制ADP途径介导的血小板聚集起到抗血小板作用，能够改善冠脉血流，预防血栓形成。

2.3 凝血酶受体拮抗剂：凝血酶又可称为凝血因子，是机体发生凝血的最终产物。无论是外源性凝血反应还是内源性凝血途径，都会激活凝血酶，发挥凝血作用。Vorapaxa为莫克公司研发的血小板蛋白酶活化受体拮抗剂，可有效减少缺血性卒中的发生，并能降低冠心病发生的危险性；Atopaxar是口服的可逆性凝血酶受体拮抗剂，冠心病患者在服用Atopaxar后明显改善心肌血流灌注。朱洪斌等[14]对PCI术围术期给予Vorapaxa治疗，证实了该药物会降低支架内血栓的形成。

3 抑制血小板聚集的药物

3.1 血小板糖蛋白（glycoprotein，GP）lIb/Ⅲa受体抑制剂

3.1.1 阿西单抗：阿西单抗是一种生物药品制剂，可选择性地阻断血小板GPlIb/Ⅲa受体，抑制纤维蛋白原、纤维蛋白结合素与激活的血小板结合。临床上在PCI术后使用阿西单抗作为辅助治疗，可降低血管堵塞的危险性。但有研究表明，阿西单抗具有潜在的免疫原性，易产生过敏反应，且会增加出血风险[15]。

3.1.2 替罗非班：替罗非班是常用的抗心绞痛药物，是一种血小板受体GPlIb/Ⅲa高选择性拮抗剂，可与GPlIb/Ⅲa受体结合，竞争性阻断纤维蛋白原与血小板受体结合，能够抑制血小板活化反应。梁亚君等[16]研究指出，采用替罗非班治疗PCI术后，能降低血小板介导的血栓形成率，对血小板聚集的抑制作用与剂量有关，抑制作用是可逆的，在停药后血小板的聚集功能恢复。

3.2 磷酸二酯酶抑制剂

3.2.1 双嘧达莫：有研究指出，双嘧达莫应用于PCI围术期，可扩张管状血管，促进侧支循环[17]。双嘧达莫在心血管科室常用于冠心病的抗血小板凝聚，可减轻冠状动脉粥样硬化严重程度，降低缺血性卒中的发生率。双嘧达莫高剂量时可抑制血小板释放，低剂量时可抑制血小板聚集。其治疗时出现的不良反应也与其剂量有关，治疗剂量内不良反应轻且短暂，但长期服用会出现头晕、头痛等不良反应。

3.2.2 西洛他唑：西洛他唑是一种抗血小板聚集且能够扩张动脉血管的药物，是动脉硬化常用的治疗药物，能够延缓动脉硬化的进展，改善临床症状。倪楚民等[18]对行PCI治疗的术前给予西洛他唑治疗，证实该药物能降低血脂水平，减少心血管不良事件的发生。

4 抗血小板禁忌症

大量研究表明，抗血小板药物能预防PCI术后支架内血栓形成，但也会增加出血风险[19-20]。严重控制不佳的高血压患者，在服用抗血小板药物后会增加出现出血性卒中的风险；活动性消化不良患者长期服用抗血小板药物后会增加消化道出血风险；妊娠期、先兆流产服用抗血小板药物会导致流产的风险增加，如患者伴有出血性疾病或活动性消化不良、严重高血压，应禁止使用抗血小板药物治疗。

5 不良反应

朱国腾等[21]研究指出，长期服用抗血小板药物会出现胃肠道不适和消化道出血等不良反应，少数还可发生哮喘、荨麻疹等过敏反应。在进行抗血小板治疗时尽量避免同时使用非甾体类抗炎药物。孙佳玉等[22]报道指出，布洛芬可直接影响阿司匹林等药物的抗血小板作用，降低保护心脏及预防中风的作用。在PCI术围术期采用抗血小板药物治疗时，出血危险性与剂量呈正相关，因此给予抗血小板药物治疗时，应严格控制剂量，尽量少与其他抗血小板和抗凝药物联合用药，否则会增加出血危险。

6 总结

在PCI术围术期应用抗血小板药物治疗，可预防支架内血栓形成等不良心血管事件，但在抑制血栓形成的同时又会增加出血风险。因此在进行PCI围术期抗血小板药物治疗时，应即时检测血小板反应性，力求在降低血栓性事件发生的同时，能够控制出血风险，以降低出现动脉出血的危险。