慢性淋巴细胞白血病伴单克隆免疫球蛋白血症肾损害

侯先锋

（江苏省新沂市人民医院血液科，江苏 徐州 221400）

1 患者资料

患者，男，62岁，因“左上腹不适1年余，发热1天”入院。

患者1年前左上腹不适，时感隐痛，无发热咳嗽，无骨痛，在当地卫生院查血常规WBC 44.59×109/L；RBC 3.96×1012/L；HGB 122 g/L；PLT 169×109/L；LY 41.12×109/L，彩超示脾肿大，肋间厚7.3 cm；胸片示两肺纹理增粗；为进一步治疗至我院，血常规：白细胞：43.54×109/L、淋巴细胞比率：90.1%，骨髓考虑CLL/SLL，免疫分型符合慢性淋巴细胞白血病，予护胃，改善循环等支持治疗，现患者病情好转后要求出院。2018-05-02患者就诊于徐州医科大学附属医院，白血病免疫分型、骨髓活检、颈部淋巴结免疫组化结果，符合慢性淋巴细胞性白血病/小B细胞淋巴瘤。今日患者出现发热，体温达40℃，今为进一步治疗入院。近期患者饮食睡眠欠佳，小便次数多，大便正常。

查体：神志清晰，精神可，贫血貌，无瘀斑，无肝掌蜘蛛痣。双侧颈部、腋窝、腹股沟多发肿大淋巴结，质韧，活动度可，与周围组织无粘连，结膜苍白，巩膜无黄染，口唇无苍白，牙龈无渗血，咽无充血，扁桃体无肿大，胸骨无压痛。两肺呼吸音粗，无干湿啰音，无胸膜摩擦音。心率94次/分，节律齐，音有力，各个瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，反跳痛，肝肋下未及，巨脾，肝肾区无叩击痛，腹水征阴性。双下肢无水肿，四肢肌力肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。

辅助检查：颈部淋巴结（2018-1-13，本院）：（左颈部）慢性淋巴结炎。VCT平扫（头+胸+上腹）（2018-1-12，本院）：1、脑实质CT平扫未见明确灶性病变；2、两肺散在少许炎症；3、食管中段可疑壁偏厚，胃镜助诊；4、两侧腋窝多发小淋巴结；5、脾脏体积增大，左肾向内向前移位；6、右肾小囊肿可能结合临床，及时复查；骨髓示考虑CLL、SLL，免疫分型符合慢性淋巴细胞白血病。

免疫固定电泳+血清蛋白电泳（2018-05-08，徐州医科大学附属医院）：Beta：4.7%，Albumin：38.4%，Alpha：1.7%，Gamma：50.4%；IgG：阳性+；κ：阳性+。M蛋白：阳性+。Alpha：4.8%。β2微球蛋白：4594 ng/ml。免疫球蛋白G：60.6 g/L。免疫球蛋白κ链：55.7 g/L。

胸部平扫（2018-05-03，徐州医科大学附属医院）：两肺间质性改变伴散在炎性病变及小结节影。两侧腋窝多发稍大淋巴结影、脾大。消化系彩超：肝左叶囊肿、胆囊多发结石，脾大。提示：两肺间质性改变伴散在炎性病变及小结节影、两侧腋窝多发稍大淋巴结影、脾大。

骨髓细胞学：增生明显活跃，G=14.5%，E=6%，G/E=2.42：1，粒系比例减低，各阶段均减少，形态异常；红系减少，可见少量中晚幼红细胞，淋巴细胞明显增多，以成熟小淋巴细胞为主，形态未见异常；诊断：CLL/SLL。

FISH CLL（2018-05-06，徐州医科大学附属医院）：13q14-阳性细胞80；Rb缺失阳性细胞96。

白血病免疫分型（慢淋）（2018-05-07，徐州医科大学附属医院）：CD19+占有核细胞比例65.17%，表达CD5、CD25、CD20、CD79b、CD22、CD148、CD81，结论：符合B淋巴细胞增殖性疾病。

骨髓活检（2018-05-20，徐州医科大学附属医院）：小淋巴细胞弥漫增生，CD20+，PAX5+，CD3-，CD5部分+，CD23少+，Lef1-，CyclinD1-，SOX11-，CD10-，Ki-67阳性率5～10%，结论：小B细胞淋巴瘤。颈部淋巴结活检病理：淋巴组织增生性病变。

颈部淋巴结免疫组化结果（2018-05-25，徐州医科大学附属医院）：Bcl-2（+），Bcl-6（残留生发中心+），CD10（生发中心+），CD2（T细胞+），CD20（弥漫+），CD23（FDC+），CD21（+），CD3（T细胞+），CD43（T区+），CD5（+），Ki67（热点区+约15%），MPO（-），TDT（-），SOX-11（+），PD-1（-），CyclinD1（-），PAX-5（弥漫+），MUM-1（-），符合慢性淋巴细胞性白血病/小B细胞淋巴瘤。CCND2、IGH/CCND3融合基因：阴性。

溶血全套（2018-05-02，徐州医科大学附属医院）：Ham's试验、Coomb's试验、抗IgG试验、抗C3试验、蔗糖溶血试验均阴性。

免疫分型（2018-07-23，江苏省人民医院）：成熟小B淋巴细胞增殖性疾病（CD5+CD19+CD20+CD22+CD79 b+KAPPA+FMC7+CD49d+CD200dimCD23-CD160-CD10-CD103-CD25-LAMBDA-），建议进一步检测t（11；14），SOX11排除套细胞淋巴瘤。

染色体核型分析（2018-07-27，江苏省人民医院）：46，XY，del（7）（q32），add（12）（q24）[5]/46，XY，add（7）（q34）[1]/47，XY，+3[1]/46，XY[3]。

头颅正侧位+骨盆前后位片（2018-06-05，徐州医科大学附属医院）：头颅骨质未见明显异常，周围软组织未示明显异常密度影，骨盆区示多发小斑点状、结节状高密度影，诸骨关节骨质增生，关节面硬化增白，关节间隙未示明显狭窄。提示：骨盆区示多发小斑点状、结节状高密度影。

入院后予输洗涤红细胞改善贫血、抗感染、抗病毒、保肝护胃治疗。血常规：白细胞：147.32×109/L、红细胞：1.84×1012/L、血红蛋白：56 g/L、血小板：118×109/L；血沉：140；尿液分析：胆红素：-、蛋白质：±.15、尿胆原：-、隐血：+1；生化：总蛋白：98.2 g/L、白蛋白：34.1 g/L、总胆红素：5 umol/L、直接胆红素：2.4 umol/L、谷丙转氨酶：8 U/L、谷草转氨酶：12 U/L、尿素氮：30.32 mmol/L、肌酐：415.8 umol/L、尿酸：649.3 umol/L、葡萄糖：7.57 mmol/L、乳酸脱氢酶：182 u/l、钾：4.29 mmol/L、钠：128.4 mmol/L；C-反应蛋白：45.8 mg/L；血凝常规：凝血酶原时间：13.6 S、活化部分凝血酶时间：41.4 S、血浆D二聚体：4830 ug/L；免疫球蛋白G：68.2 g/L；铁代谢：铁蛋白：243.9 ng/mL、未饱和铁结合力：20.9 umol/L、总铁结合力：25.63 umol/L、血清铁：4.73 umol/L。

血培养+药敏成人组B套餐：肺炎链球菌；痰培养+药敏试验：正常菌群生长。

VCT平扫（全腹）：1、脾大，2、左肾体积大，左肾向内向前移位，左肾盂、肾盏扩张、积水，3、右肾小囊肿可能，4、胆囊结石，5、肠系膜密度增高，部分小肠积液。

2 讨 论

单克隆免疫球蛋白病的病因包括血液系统恶性肿瘤，如多发性骨髓瘤、淋巴浆细胞性淋巴瘤（包括华氏巨球蛋白血症）或B细胞淋巴增殖性肿瘤，或非恶性浆细胞或B淋巴细胞克隆增殖性疾病。所有这些疾病均能分泌MIg和/或其克隆的轻链或重链片段，通过电泳或自由轻链（FLC）检测等手段，可在血液或尿液中检测出单克隆蛋白（M蛋白）。

单克隆免疫球蛋白是否引起肾损害，主要取决于分泌性M蛋白的潜在肾毒性。根据肾脏及其他器官受累情况，单克隆免疫球蛋白病可分为不确定意义的单克隆丙种球蛋白病（MGUS）、以肾脏病变为主的单克隆丙种球蛋白病（MGRS）、郁积型多发性骨髓瘤和多发性骨髓瘤等。

单克隆免疫球蛋白相关性肾病的治疗主要是清除克隆新浆细胞或B细胞，从而减少M蛋白的生成。主要通过化疗方法，如那些已被用于多发性骨髓瘤、B细胞淋巴增殖性疾病等的化疗方法。