2种微型游离皮瓣修复手指皮肤缺损的疗效观察

王 静 马立保 刘奕番 张圣星 胡汉芳

(广东省惠州市惠阳区三和医院外六科，广东 惠州 516200)

手指皮肤缺损属于手部外伤中常见类型，目前临床上关于疾病的修复方式较多，但大部分修复方式仍然无法获得功能及外观俱佳的结果，部分患者经过修复后，还可能牵连肌腱、神经受损，不仅提升对患者的伤害，同时增加临床治疗的困难程度[1-2]。近年来，随着显微镜技术的迅猛发展，穿支皮瓣技术被广泛应用于临床，明显提升细小穿支吻合的通畅性，受到患者广泛认可[3-4]。因此本文进行探究，报告如下。

临床资料

1 一般资料：选择我院2016年3月-2019年3月纳入的50例手指皮肤缺损患者，遵照治疗方式的不同分成2组，各25例。观察组男15例，女10例，年龄20-51岁，平均年龄(38.59±1.02)岁，缺损原因：热压伤4例，碾压伤7例，机器绞伤8例，其他6例；对照组男17例，女8例，年龄22-51岁，平均年龄(38.78±1.13)岁，缺损原因：热压伤5例，碾压伤8例，机器绞伤7例，其他5例。2组基本资料相比无差异(P>0.05)。

2 方法：所有实验对象均在术前进行常规检查，其中观察组选择臂丛麻醉联合硬膜外麻醉，对照组采取臂丛，供受区分别给予气压止血带，彻底清理所有实验对象的手指皮肤缺损创面，并及时止血。利用显微镜解剖暴露手指一侧指掌侧固有静脉、动脉及神经，标记备用。观察组选择多普勒超声血流仪观察患者第1跖背动脉发出位置及血流状况，并进行标记。遵照患者伤指组织缺损面积、血管受损状况，在同侧趾背设计以趾背动脉作为轴线。手术中遵照皮瓣设计标记在第1跖背动脉体表投影线逐层切开皮肤，完全暴露第1跖背动脉，按照第1跖背动脉向远处确定拇指背动脉，切开皮瓣皮缘，利用两端会师法实施锐性分离，从浅腱膜层提起皮瓣，保证动静脉与神经相交，打开止血带，检查皮瓣血运是否良好，切开血管蒂，将皮瓣移动至受区。利用显微镜修剪多余皮瓣脂肪组织，吻合动静脉及神经。对照组选择多普勒超声血流仪观察患者桡动脉掌浅支及穿支发出位置及血流状况，并给予标记。遵照伤指组织缺损面积、血管受损情况，在其腕部掌侧，将中间腕横纹作为轴心线设计皮瓣，并保证皮瓣靠近桡掌侧，有助于穿支包含在皮瓣中，桡侧边缘不可超出拇长展肌腱，尺侧边缘不可超出尺侧腕屈肌腱，皮瓣宽度保持在2cm之内供区可进行缝合。手术中按照皮瓣标记线逐层切开皮肤，完全暴露桡动脉及其掌浅支，仔细观察腕横纹穿支是否在皮瓣中，按照受区静脉需要的长度解剖2条浅静脉。在患者筋膜层分开正中神经掌皮支或者桡神经浅支，正中神经掌皮支及桡神经浅支仅收集部分束支，从而最大可能保存供区感觉。若发现患者需要携带掌长肌腱，应重点保存其周边筋膜组织及皮瓣的持续性，例如Flow-through皮瓣，可游离桡动脉掌浅支远近端直到充足长度，打开皮瓣皮缘，利用两端会师法进行锐性剥除，从浅腱膜层打开皮瓣，发现动静脉与神经相交，打开止血带，检查皮瓣血运良好，切开血管蒂，将皮瓣移动至手指组织缺损受区，利用显微镜修剪多余皮瓣脂肪组织，吻合动静脉及神经，供区创面止血后进行缝合，结束手术。

3 观察指标：记录2组手术时长、住院时长及治疗费用，干预前后分别进行手功能、ADL(日常生活能力)评价，出院时发放满意度调查问卷，对比2组干预结果。(1)手功能评分：总分10分，得分越高提示手部活动能力越强。(2)ADL评分：总分100分，不足20分严重功能障碍，生活完全需要依赖；20-40分生活需要较大帮助；40-60分生活需要一定帮助；>60分生活基本自理[5]。(3)满意度：包含对受区及供区外观的满意程度，总分100分，不足60分不满意，超出60分为满意。满意度=(满意/25)×100.00%。

5 结果

5.1 2组手术相关情况对比：观察组手术时长、住院时长及治疗费用均低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组手术相关情况对比

5.2 2组手功能评分及ADL评分变化对比：干预前2组的手功能、ADL评分对比无意义(P>0.05)，干预后观察组各项评分高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组干预前后手功能评分及ADL评分变化对比分)

5.3 2组外观满意度对比：观察组对受区、供区的满意度均高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组对外观的满意度对比(n，%)

讨 论

手指皮肤缺损的发生因素包含机器绞伤、碾压或者热压等，一旦发生后，患者的骨关节、肌腱等深部组织可能完全显露，应及时选择有效皮瓣遮盖在缺损位置。由于手指皮肤结构的解剖较为复杂，其中掌侧较为耐磨且角质层较厚；皮肤及骨膜存在纵行纤维隔相连，滑移度较小；指腹的感觉较为灵敏，存在密集的触觉体；背侧肌肤较为松弛，方便弯曲；指甲结构有助于捏握，因此手指皮肤的修复难度较高。

临床既往多采取带蒂皮瓣修复方式，其操作较为简便，虽然获得了一定的应用价值，但效果并不理想，部分患者手部感觉恢复一般、外观恢复较差，无法满足患者要求。随后临床进行深入探究，游离穿支皮瓣被提出，不仅操作简便，还可降低对供区的伤害，减少对供区动脉及血运的影响，受到临床及患者的广泛认可[6]。但临床专业学者在桡动脉掌浅支穿支皮瓣、趾背动脉皮瓣的疗效上存在较大争议。本文对此进行分析，结果表明：观察组手术时长、住院时长及治疗费用均低于对照组(P<0.05)。干预前2组的手功能、ADL评分对比无意义(P>0.05)，干预后观察组各项评分均高于对照组(P<0.05)。观察组对受区、供区的满意度均高于对照组(P<0.05)，提示观察组治疗时长更短，促进病情快速恢复，改善手功能，提升日常生活能力，为预后提供保障。趾背动脉皮瓣主要将拇指背动脉作为血供的趾背皮瓣，其中第1跖背动脉在第1跖骨间隙远端、跖骨头横韧带平面周边发出拇指背动脉。而拇指背血管主要分布在患者深筋膜层，可与非优势侧指动脉在近指骨间关节水平直径相吻合。另外皮瓣中拇指背静脉、动脉或者第一跖背动脉伴行静脉为血流回流静脉，但因为深静脉较细，吻合难度提升，因此可选择较为粗大的趾背浅静脉。相关报道中显示[7]，趾背动脉皮瓣在皮肤缺损中效果明显，尤其是中小面积的皮肤缺损，按照患者手背及手掌皮肤的缺损状况，将皮瓣设计在拇指背侧或者腓侧带的趾腹肌肤上，经过修复后可带有罗纹，进一步提升外观形态的逼真感，同时提升患者自我感觉，促进病情快速康复。

综上所述，趾背动脉皮瓣运用于手指皮肤缺损修复中效果显著，减少治疗时长，促进手功能恢复，提升日常生活能力。