加速康复外科理念下不同麻醉方式对下肢骨折围术期镇痛和早期康复的影响

赵 赢 俞 灵 雷 月

(昆山市中医医院麻醉科，江苏 昆山 215300)

加速康复外科即采用循证医学已证明的有效处理方式，减少患者围术期应激反应和术后相关并发症的发生，从而促进患者术后康复，缩短住院时间。下肢骨折创伤大，术中需要止血带，术后急性疼痛程度高，术后24小时重度疼痛率高达76%[1]，不仅会引发患者不适，对术后功能锻炼也产生不利影响。区域麻醉与全身麻醉对手术效果并无明显影响，选择合适的麻醉方式可有效减少应激反应和并发症的发生，加速患者术后康复。临床常用于下肢骨折手术的麻醉方式有蛛网膜下腔阻滞麻醉，单纯全身麻醉，单纯神经阻滞麻醉，神经阻滞复合全身麻醉。单纯神经阻滞易发生阻滞不全，长时间手术可产生止血带反应，患者难以忍受[2]。本研究旨在探讨蛛网膜下腔阻滞麻醉，单纯全身麻醉和神经阻滞复合全身麻醉3种不同的麻醉方式用于下肢骨折手术患者，并对其临床麻醉效果进行分析，为该类手术患者寻求快速康复的麻醉方式提供临床参考。报告如下。

临床资料

1 一般资料：本研究经医院伦理委员会批准，并签署知情同意书。选取2017年5月-2018年12月在昆山市中医医院择期行单侧下肢骨折切开复位内固定术的患者120例，年龄18-72岁，BMI 21-28kg/m2，ASAI-III级，排除周围神经病变，局麻药过敏史，镇痛药物滥用史，阻滞部位感染和阻滞侧严重神经损害，蛛网膜下腔阻滞同时排除中枢神经系统疾病，感染，凝血功能异常，脊柱疾病，严重腰背部疼痛，精神疾病不能配合者。按麻醉方式不同分为3组(n=40)，蛛网膜下腔阻滞麻醉组(A组)，单纯全身麻醉组(B组)，神经阻滞复合全身麻醉组(C组)。

2 麻醉方法：患者入院后行健康宣教及心理指导。术前2小时口服 5%葡萄糖 300 ml。入室后建立非手术侧上肢外周静脉通路，输注复方氯化钠10ml/kg/h，常规监测MAP，HR，SpO2，全麻同时监测PetCO2，BIS。平静10分钟后(基础状态)记录HR和MAP，麻醉实施前15分钟静注右美托咪定1.0 ug/kg，缓解术前焦虑和麻醉操作变动体位时疼痛不适。(1)A组患者取左侧卧位，消毒铺巾，严格遵守无菌原则，选择L3-4腰椎间隙为穿刺点，正中入路进针直至见脑脊液，回抽通畅后注入0.375% 布比卡因10 mg，后取平卧位，固定麻醉平面在T12-T6。(2)B组患者行麻醉诱导，依次静推枸橼酸芬太尼5μg/kg，丙泊酚2mg/kg，顺苯磺酸阿曲库铵0.2mg/kg，睫毛反射减弱后面罩控制通气，3分钟后置入喉罩，位置正确后予以机械通气，设定VT8-10ml/kg，RR 10-12次/min。麻醉维持：七氟烷2%-3%吸入维持，按需追加芬太尼或顺苯磺酸阿曲库铵，维持PetCO235-45mmHg，BIS值在40-50。(3)C组患者首先进行患肢神经阻滞，采用便携式超声仪(eGE Healthcare)，线阵探头频率为6-13 Hz，短斜面穿刺针(UniPlex NanoLine 21G x 100mm)。麻醉药物为0.5%甲磺酸罗哌卡因40ml。患者先取仰卧位，超声下行髂筋膜阻滞：将超声探头垂直放置于腹股沟韧带中外1/3处，靠近髂前上棘，长轴平面进针穿破髂筋膜，给予局麻药25ml。患侧臀部垫高，患腿屈膝内旋，超声下行转子下侧路坐骨神经阻滞：超声下找到股骨大转子，移动探头，在大转子下1cm、往尾端3cm处为进针点，可见高回声的扁椭圆形坐骨神经，平面内进针在坐骨神经周围给予局麻药15ml。神经阻滞完成后采用针刺法检测阻滞效果，每5分钟测定1次感觉和运动阻滞情况。若30分钟内仍未起效，则阻滞失败剔除出组。阻滞效果确认后行静脉麻醉诱导：给予枸橼酸芬太尼1ug/kg，异丙酚2-2.5mg/kg，睫毛反射减弱后面罩控制通气，3分钟后置入喉罩，位置正确后予以七氟烷2%-3%吸入。术中保留自主呼吸，若RR >20次/min，单次追加芬太尼0.05-0.1mg，通气不足时给予手控或机械辅助通气，维持PetCO235-55mmHg，Sp02>97%。调节手术室温度在22℃-24℃，术中保温毯、输入液和切口冲洗液加温保持在37。C左右，维持中心体温不低于36。C。术中MAP下降幅度>基础值20%时，予麻黄碱3mg/次或去氧肾0.01mg/次处理；MAP升高幅度>基础值20%伴HR加快幅度>基础值10%时，予芬太尼0.05-0.1mg/次处理；HR<50次/min，予阿托品0.2mg/次处理。全麻手术结束待患者完全清醒，拔除喉罩。所有患者均转入PACU。术毕静脉注射昂丹司琼8mg。术后镇痛采用PCIA 48小时，镇痛药物为芬太尼0.8mg，生理盐水稀释至100ml，首次负荷5ml，背景剂量2.0ml/h，PCA2ml/次，间隔15分钟。

3 观察指标：由另一麻醉医师进行数据采集和记录。记录基础状态(T0)、止血带充气时(T1)、切皮时(T2)、止血带1小时(T3)、松止血带后5分钟(T4)、离室前(T5)、术后30分钟(T6)的MAP、HR；记录术后2小时(T7)、4小时(T8)、8小时(T9)、12小时(T10)、24小时(T11)、48小时(T12)的VAS静息，VAS运动评分和BCS舒适度评分；记录术后不良反应发生情况(恶心、呕吐，头痛，尿潴留，头晕、嗜睡)，术后首次下床时间，肠蠕动恢复时间和术后住院时间。

5 结果

5.1 3组患者一般情况对比：本研究共纳入120例患者，每组40例。3组患者均在原麻醉方案下顺利完成手术。3组患者的年龄、性别、BMI、ASA分级、手术时间等一般情况如表1所示。统计学结果表明上述指标组间差异无统计学意义(P >0.05)。见表1。

表1 3组患者一般情况对比

5.2 3组患者术后并发症发生和恢复情况对比：C组患者术后并发症发生情况明显少于A组和B组；术后首次下床时间，肠蠕动恢复时间，住院总天数明显缩短(P <0.05)。见表2。

表2 3组患者术后并发症发生和恢复情况对比

讨 论

下肢骨折是临床常见的骨折类型，通常需要手术治疗。患者围术期因创伤、失血、疼痛、循环总量改变及情绪紧张，加上手术难度大、时间长，麻醉、止血带及手术操作等因素，使机体处于强烈应激状态。同时术后患肢肿胀，骨膜、切口疼痛，骨折部位神经的强烈刺激，使得术后急性疼痛剧烈。25%-35%的患者因疼痛不敢活动患肢，影响术后康复[3]。围术期应激反应如不能早期充分控制，创伤，手术及疼痛可导致患者精神性损伤，诱发恐惧，失眠，抑郁和无助感，甚至发展为慢性疼痛，神经病理性疼痛和混合型疼痛，发生率高达50%-70%[4]。加速康复外科提倡更好的麻醉管理和多模式镇痛以减轻围术期应激、疼痛等不良反应，从而达到促进康复的目的。

本研究结果显示，A组MAP、HR较基础值降低，B组MAP、HR较基础值明显升高，而C组术中血流动力学相对平稳，提示神经阻滞复合全身麻醉对下肢骨折手术患者围术期血流动力学影响较轻。蛛网膜下腔阻滞交感神经传出纤维被节段性阻滞，副交感神经相对兴奋，阻力血管及容量血管扩张，诱发机体出现血流动力学改变[5]。单纯全身麻醉抑制大脑皮层边缘系统或下丘脑对大脑皮层的投射系统，疼痛感知虽被消除，但阿片类药物不能有效阻断外伤性刺激向中枢传导，不能完全抑制应激反应，手术应激较强时导致镇痛相对不足[6]。外周神经阻滞阻断伤害性刺激的传导，明显降低应激反应，大量研究证实神经阻滞有效优化围术期镇痛，减少术中、术后镇痛药物的使用[7]，但单纯神经阻滞范围相对局限，需联合一定剂量的静脉镇静药物或全身麻醉以获得最佳麻醉效果，而复合全身麻醉可确保术中氧供充分[2]。本研究C组采用神经阻滞复合全身麻醉，超声引导下定位准确，清晰地观察到神经位置和局麻药液扩散，完善的髂筋膜和坐骨神经阻滞，可阻滞股神经、股外侧皮神经、闭孔神经和坐骨神经，使膝关节及以下获得良好镇痛[8]。研究结果显示，神经阻滞复合全身麻醉有效降低术中应激反应，维持血流动力学平稳。本研究3组患者松止血带后出现不同程度MAP下降，HR增快，系与有效循环血量减少有关。单侧下肢尤其是膝关节及远端手术，术后12-48小时疼痛尤其明显。疼痛可增加应激反应及自主神经反射，加重肠麻痹，导致器官功能障碍，延长患者术后康复时间[6]，文献报道下肢骨折术后镇痛效果不满意率高达 65%，其中 30% - 60% 的急性疼痛发展为慢性疼痛[9]。本研究对比3组患者术后镇痛情况发现，C组患者术后12小时内VAS静息及VAS运动评分明显较A组和B组下降，同时BCS评分明显较A组和B组升高，提示神经阻滞复合全身麻醉可获得更持久的镇痛效果。蛛网膜下腔阻滞镇痛时间较短，阻滞效果失效后，患者会发生较为剧烈的疼痛。B组患者术后即疼痛明显，系阿片类药物作用时间短，随着其剂量增加，术后易诱发痛觉过敏[10]。本研究结果示0.5%的罗哌卡因神经阻滞可维持有效镇痛8-12小时甚至更久，但其明显镇痛效果未达24小时。术后不良反应方面，A组的恶心、呕吐，尿潴留发生率明显增高，系蛛网膜下腔阻滞麻醉可使支配胃肠道、膀胱括约肌和内脏的神经同时被阻滞，导致患者的胃肠功能和排尿功能受干扰[11]；由于蛛网膜下腔阻滞可引起脑脊液外漏，导致颅内压力下降，毛细血管扩张引起血管性头痛[11]，因此A组患者术后头痛发生率明显增高。B组患者恶心、呕吐，头晕、嗜睡的发生率明显增高，系与单纯全身麻醉药物量使用过多有关，阿片类药物通过激活分布于肠肌丛突触前神经末梢的u型阿片受体，引起胃肠道蠕动波减少、静息张力增加，使得胃肠蠕动减慢，同时阿片受体反馈性引起中枢反应，导致恶心、呕吐[12]；麻醉药物可能会对中枢胆碱能系统和脑神经记忆蛋白的表达产生损害而使得头晕、嗜睡明显增加[13]。C组患者术后不良反应发生明显较A、B2组减少，神经阻滞能有效减轻术后疼痛，降低阿片类药物需求，同时外周神经阻滞和保留自主呼吸的全麻对胃肠功能的影响也较为轻微[12]。本研究术后随访未发现神经损伤存在，感觉、肌力恢复良好。研究结果示神经阻滞复合全身麻醉能有效减少患者的术后不良反应发生情况。良好的术后镇痛可促进早期活动，VAS≤4 可有效提高患者下床活动的意愿[14]。早期下床活动可促进肠蠕动的恢复，同时又是影响住院时间的重要因素之一[15]。本研究结果显示，C组患者术后首次下床时间、肠蠕动恢复时间、住院总天数明显缩短，提示神经阻滞复合全身麻醉更有利于促进患者早期康复。

综上所述，在康复外科理念下，神经阻滞复合全身麻醉用于下肢骨折手术患者，围术期镇痛和早期康复效果明显优于蛛网膜下腔阻滞麻醉和单纯全身麻醉，值得临床推广。