集束化护理联合品管圈在降低胸腰椎骨折围术期腹胀发生率的应用

张元霞 王晓明 潘雪娟 单 娃(通讯作者)

(1 山东第一医科大学第一附属医院，山东 济南 250000；2 山东省莱州市人民医院骨科)

胸腰椎是指T11-L2椎体，此段由于失去了肋骨的支撑，伸屈活动度增大，应力集中，成为脊柱骨折的好发部位，占脊柱骨折的90%[1-2]。胸腰椎骨折围术期腹胀发生率40-88%[3]，临床表现为肠鸣音减弱、食欲减退、腹胀、腹痛、恶心、呕吐，腹胀致膈肌升高还可出现呼吸困难，腹腔内压力升高还可诱发下肢深静脉血栓形成等[4]。集束化护理以循证医学为指导，将一系列护理干预措施应用于某一疾病或患者，达到优化医疗护理服务的目的[5-6]。品管圈是一种持续质量改进方法，通过一定的程序，运用统计学和质量管理工具达到对问题的分析和解决[7]。本研究选取2018年3月-2019年4月我科收治的82例胸腰椎骨折患者为研究对象，应用集束化护理干预措施联合品管圈的方法降低胸腰椎骨折围术期腹胀发生率，达到减轻患者痛苦，提高护理质量的目的。现报告如下。

临床资料

1 一般资料：将2018年3月-8月本院创伤骨科收治的胸腰椎骨折患者40例作为活动前组，男26例，女14例，平均年龄(54.3±4.8)岁，2018年10月-2019年4月收治的胸腰椎骨折患者42例作为活动后组，男29例，女 13例；平均年龄(52.0±4.3)岁。2组患者均有外伤史，经X线或CT检查确诊胸腰椎骨折，精神及认知状态正常，无合并消化系统疾病。2组患者的一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

2 方法

2.1 开展品管圈活动：(1)把握现状。利用2015年10月本科室成立的品管圈小组,由全体圈员通过头脑风暴法,针对科室最近存在的问题进行讨论和分析,提出5个候选主题,以评价法进行主题评价，圈员共10人，按照5.3.1评分法对每个主题根据其迫切性、可行性、圈能力和上级政策4个方面进行打分，确定“降低胸腰椎骨折围术期腹胀发生率”作为本次品管圈活动主题,针对主题,自制查检表。调查2018年3月-8月收治的40例胸腰椎骨折患者，将查检表放在被调查者床尾进行实时动态评估，对收集查检数据进行统计，结果共32例出现腹胀，腹胀的发生率80%。(2)要因分析。对32例患者出现腹胀的原因进行统计分析，组织品管圈成员对可控因素影响度进行投票，根据80/20原则，分析得出：心理因素、排便体位改变、缺乏饮食及功能锻炼知识、术前未进行肠道准备为主要原因。

2.2 采用集束化护理策略：具体如下。(1)心理干预：了解患者的负性情绪，针对患者顾虑给予个性化心理疏导，通过康复病例的讲解使患者树立战胜疾病的信心，并帮助寻求家属心理支持和经济支持，缓解患者焦虑、恐惧心理。建立疼痛评估表，及时与患者沟通，评估患者疼痛程度，根据疼痛情况及时采取相应措施减轻患者疼痛，避免因疼痛加重患者紧张恐惧心理。(2)排便体位护理：对患者进行床上排便技巧训练，协助患者在翻身垫支持下采用侧卧45°放置便盆[8]，翻身时注意保持脊柱在一条直线，避免脊柱扭转造成脊髓进一步损伤，同时保持病房环境安静、舒适，为患者创造隐蔽的排便环境。(3)通过现场宣教、微信视频、制作宣传册等方式对患者进行饮食及功能锻炼指导：①指导患者进食清淡易消化富含纤维素饮食，如蔬菜、水果，禁食易产气食物如牛奶、甜食、高淀粉类食物等，进食时应细嚼慢咽，晨起空腹饮温开水200-300ml，每天饮水不少于2000ml。②功能锻炼指导：可指导患者做肛提肌、肛门括约肌锻炼，指导患者先慢慢收紧肛门，再慢慢放松，每次10秒左右，每天进行5-10次，以不觉疲乏为宜，促进盆底肌坚韧有力[9]。(4)腹部按摩及热敷：将热水袋盛装60℃的水外包毛巾，放于腹部30分钟后，再做腹部按摩，将手放于脐周4指并拢，沿升结肠、横结肠、降结肠顺时针方向按摩5-10分钟，按摩宜在饭后1小时进行，按摩力度以患者能够耐受为宜。(5)术前肠道准备：观察患者腹胀、便秘情况，择期手术患者术前根据患者排便情况给予四磨汤、乳果糖口服溶液口服缓解患者便秘、减轻腹胀，术前晚给予甘油灌肠剂灌肠清洁肠道。急症手术患者术前给予甘油灌肠剂灌肠清洁肠道。(6)其他：低钾会使胃肠壁肌肉无力，蠕动减弱，从而出现不同程度的腹胀，做到医护一体化，注意监测电解质水平，指导患者进食含钾高的食物如芹菜、冬瓜、香菇、香蕉、葡萄等。必要时给予患者肛管排气、灌肠、胃肠减压等措施。

3 评价指标：胸腰椎骨折患者腹胀程度通过腹部视诊、触诊、听诊情况及有无恶心、呕吐、电解质紊乱将腹胀情况分为无腹胀、轻度腹胀、中度腹胀、重度腹胀。见表1。

表1 腹胀程度评价表

5 结果

5.1 实施前后胸腰椎骨折围术期腹胀发生率比较：2组患者在年龄、性别方面差异无统计学意义(P>0.05)，2组具有可比性；实施后较实施前腹胀发生率明显降低，2组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者腹胀发生情况对比

5.2 无形成果：对圈员实施前后专业知识、QCC手法运用、责任心、荣誉感、沟通能力、团队精神6个方面的能力进行评价，每项评价满分为10分。图1。

图1 无形成果

5.3 措施标准化：见图2。

图2 措施标准化

讨 论

胸腰椎骨折患者多由意外创伤导致，突发和应激状态增加患者的心理负担，焦虑和低沉的情绪会减弱患者的食欲，降低胃肠道功能；疼痛加重患者的恐惧心理，增加腹胀的发生率[8]。做好患者心理护理及疼痛管理，避免患者出现呻吟、张口呼吸，从而减轻肠内胀气。排便体位轴线翻身45°便于便盆放入，防止屈膝抬臀放置便盆导致患者疼痛及疲劳感。安静隐蔽的排便环境可保护患者隐私，利于排便行为的发生。指导患者进食富含纤维素饮食，进食过程细嚼慢咽可以减轻胃肠负担，同时还可增加唾液，其中的消化酶可助消化，还能形成保护胃部的薄膜[10]。晨起空腹饮温开水刺激胃-结肠反射，利于排便。腹部按摩及腹部热敷配合使用可促进胃肠道蠕动，缓解腹肌痉挛。术前肠道清洁准备排出肠道内积存的粪便，减少结肠内容物过度滞留,水分再吸收,粪块干结,减少便秘腹胀的发生[11]。医护一体化及时观察预防低钾发生，腹胀发生时及时给予干预措施缩短患者腹胀时间，降低腹胀程度。

本研究通过品管圈活动的实施，将循证医学基础上的集束化护理措施应用到对策实施中，运用品管圈手法解析活动项目，并制定标准化护理措施，目标达成率94.57%，目标进步率45.58%；实施前的腹胀发生率为80%，实施后的腹胀发生率为47.6%，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。集束化护理联合品管圈活动降低胸腰椎骨折围术期腹胀发生率可以有效减轻胸腰椎骨折患者痛苦，增加患者舒适感，促进食欲，防止腹内压升高，降低下肢深静脉血栓形成的发生率，增加患者对医务人员的信任，提高患者满意度。通过品管圈的运用，增强团队协作精神，提高圈员解决问题的能力，熟练掌握质量管理工具的应用。