腹腔镜下肝叶切除术对肝内胆管结石患者临床疗效的影响

伍军

成都五六四医院普外科 四川成都 610106

肝内胆管结石（Intahepatic Stone，ISH）是临床常见结石类型。据临床数据显示，长期ISH 未经处理易引起肝内胆管扩张或胆管腔相对狭窄，诱发胆道出现机械梗阻，从而引起胆道损伤与感染的发生[1]。现阶段，肝叶切除为治疗为ISH 首选方式，由于该病中结石位置的特殊性，在术后有较高残石率，且给手术造成极大困扰[2]。因此，手术方式的选择极为重要。随着医学的进展，腹腔镜下左肝叶切除术在该病治疗中得到应用，在大大降低残石率的同时减少术后感染与并发症的发生，在临床中已得到证实[3]。本研究采用腹腔镜下肝叶切除术对肝内胆管结石患者进行治疗，旨在分析该手术治疗对本疾病临床疗效及预后影响。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2016 年3 月～2018 年4 月就诊收治的98 例ISH 患者，按不同手术方式分为对照组与观察组，每组49 例。对照组中，男25 例，女24 例，年龄22～75（49.59±3.25）岁；child 分级：A 级26 例，B级23 例。观察组中，男23 例，女26 例，年龄23～76（50.12±3.32）岁；child 分级：A 级25 例，B级24 例；两组患者年龄、性别、child 分级一般临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性（P＞0.05）。纳入标准：（1）经CT、MRI 等影像学检查，所有患者均确诊为ISH；（2）均存在胆囊炎反复发作史；（3）所有患者均签署知情同意书；排除标准：（1）合并免疫力严重缺失、凝血功能障碍者；（2）不符合手术指征者；（3）合并精神类疾病、无法正常沟通者；（4）未能配合完成所有治疗者；（5）临床资料不完整或缺乏准确性者。

1.2 治疗方法

两组患者术前均给予常规禁食禁饮，建立静脉通路，抗凝、扩容、静脉营养补充等治疗。维持患者水电解质平衡，对于呼吸不顺畅者给予氧气吸入。对照组采取常规开腹手术，患者入室后取仰卧位，进行气管插管行全麻，于右侧肋下行一切口或于腹直肌右侧2 cm 处行一直切口，行胆囊切除，切开胆总管进行探查取石，切除左侧肝叶，放置“T”管进行引流。

观察组进行腹腔镜下肝叶切除术，患者入室后取仰卧位，全麻后于脐下缘行一长约1.0cm 小切口进行气腹构建，气腹压力控制在12～14 mmHg，置入腹腔镜，于剑突下与左侧锁骨中线肋下作切口置入1.2cm 的套管针，右侧锁骨中线肋下置入0.5cm 套管针，解剖分离出拟切除的肝外叶段动静脉，进行血管夹闭，离断胆管，分离肝左各静脉及其分支并夹闭，于肝圆韧带结石侧采用超声刀离断肝组织，将胆总管行纵向切开，在胆道镜下取尽结石，连续或者间断性肝断面，放置引流管于各断面和肝门处，观察无活动性出血后进行关腹，术毕。

1.3 指标观察与疗效评估

1.3.1 疗效观察

记录两组平均手术时间、术中出血量、术后下床活动时间、住院时间、肠蠕动恢复时间等。抽取空腹静脉血10ml，离心后与-70℃环境下保存，待检。所有患者于术后第五天进行肝功能（直接胆红素（DBil）、磷酸酶以及胶原总胆红素（TBil）、丙氨酸转氨酶（ALT）、血清Alb 水平。

1.3.2 应激反应与感染指标观察

于患者术前12h、术后立即与术后12h 检测患者各应激反应与感染指标，主要检测指标包括NK 细胞、肾上腺素、皮质醇、IL-6、CRP。采用乳酸脱氢酶释放法测定分析NK 细胞，采用高效液相色谱检测肾上腺素，皮质醇、IL-6 采用酶联免疫吸检测，采用URIT-8020 全自动生化仪进行CRP 检测（速率散射比浊法）。

1.3.3 并发症观察

观察两组术后并发症发生情况，主要包括：肝功能不全、胆漏、切口感染、肺部感染等。

1.4 统计学方法

采用SPSS18.0 统计软件包处理。计量资料以平均数±标准（）表示，采用t 检验或重复测量方差分析，计数资料采用χ2检验。P＜0.05 表示差异间具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术指标比较 见表1

表1 两组手术指标比较（）]

表1 两组手术指标比较（）]

注：与对照组比较aP＜0.05。

2.2 两组术后第五天肝功能比较 见表2

表2 两组术后第五天肝功能比较（）]

表2 两组术后第五天肝功能比较（）]

注：与对照组比较aP＜0.05。

2.3 两组手术前后应激与感染各指标比较 见表3

表3 两组手术前后应激与感染各指标比较（）

表3 两组手术前后应激与感染各指标比较（）

注：与术前12h 相比aP＜0.05，与术后立即先相比bP＜0.05，与对照组同一时间比较⋆P＜0.05。

2.4 两组术后并发症发生情况比较 见表4

表4 两组术后并发症发生情况比较[n，%]

3 结论

既往文献表明，开腹手术操作简单，对医疗设备要求低，但由于切口与牵拉范围较大对机体造成较大损伤，从而延长术后恢复时间，同时增加感染的风险[4]。腹腔镜下肝叶切除可彻底清除结石，同时对肝实质病变等病灶进行清扫，降低了术后结石复发率的同时减少了其他病变风险。有研究报道，腹腔镜下肝左叶切除一次性结石清除率可达85%左右，而开腹手术下往往低于75%[5]。

本研究通过两种手术方式进行比较，数据显示，观察组手术时间、术后住院时间、肝门排气时间明显短于对照组，术中出血量明显少于对照组。与常规开腹手术相比，腹腔镜手术时更短暂，由于腹腔镜手术过程中是视野清晰且可观察术中难以暴露的部位，同时，可通过对管道内结果进行放大查看，进行观察与辨别，减少了血管与黏膜的的误损，从而减少术中出血的发生[6]。腹腔镜开口较小，在临床均属于微创类手术，术后伤口的愈合快、患者可早期下床活动，促进肠蠕动，同时减少切口感染的发生，促进患者恢复，减少住院时间[7]。本研究中数据还显示，在应激反应指标和感染各指标中，术后立即至术后12h 中肾上腺素、皮质醇先上升后下降，NK 细胞均呈下降趋势，IL-6、CRP 水平呈上升趋势。促肾上腺皮质激素与皮质醇是应激反应中两项重要指标，研究显示，机体创伤后15～20min 可引起皮质醇分泌达高峰，且其升高水平与机体创伤程度呈相关[8]。NK 细胞是机体重要的免疫调节细胞，可直接进行效应靶细胞的杀灭，是反应机体免疫功能的重要指标之一。IL-6、CRP 因子对应激反应具有高度敏感，两者升高反映组织损伤与炎性产生情况。本研究中观察组各指标变化程度均小于对照组，表明，腹腔镜可降低术后应激反应的产生，同时可有效抑制机体炎症的形成。观察组术后并发症明显低于对照组，表明，腹腔镜术后发生肝功能不全、胆漏、感染等机率明显降低，具有更高安全性。值得注意的是，腹腔镜在操作过程中对操作者技术要求较高，因此，对医生进行腹腔镜技术的培训至关重要。

综上所述，与常规开腹手术相比，腹腔镜下肝叶切除术对肝内胆管结石具有较高临床疗效，可有效提高结石清除率，减少应激反应与术后感染的发生，同时降低对患者肝功能损害，减少术后并发症，具有较高安全性。