双源CT检查在诊断儿童冠脉增宽中的作用探讨

张 伟，朱生东，宁锋锋，李彦彦

（1.甘肃省妇幼保健院，甘肃 兰州 730050；2.甘肃省人民医院，甘肃 兰州 730000）

川崎病（Kawasaki Diseaes）是一种危害儿童健康的常见全身性疾病，以体内出现异常免疫应答反应为特征，又名皮肤黏膜淋巴结综合征。因其最初由日本川崎富作医师首次报道而得名。在日本，平均每90个不足5岁的婴幼儿中，就有一人患川崎病。该病患儿可能出现严重心血管并发症，影响正常生长发育，严重者甚至会危及生命[1-3]。有报道显示[4]，未经治疗的川崎病患儿冠脉损害发生率为20%～25%，一旦合并冠脉损害，会给患儿造成严重后果。冠脉增宽目前为小儿后天性心脏病的最主要原因，调查显示在我国该病发病率近年来也有上升趋势。儿童冠脉增宽大多因患川崎病[5]导致，目前最常用的检查手段为超声检查，但由于其局限性，检查结果往往不准确，评价冠脉病变的金标准是经导管冠脉血管造影，但因其为侵入性操作，故临床应用受到一定限制。因此，寻找一种创伤小、准确率高、易接受的检查方法迫在眉睫。双源CT在常规CT的基础上提高了分辨率，冠脉血管扫描精确度高，扫描时间短，且对比剂用量少，对机体无损伤，为冠脉异常的临床诊断提供诊断依据[6]，但其在儿童冠脉疾病中的应用较少，本研究旨在评价双源CT检查在诊断儿童冠脉增宽中的应用价值。

1 一般资料

选取2017年1月至2019年1月本院收治的心脏超声诊断为冠脉增宽的患儿（23例）为研究对象。追溯病史，20例患儿患川崎病，并给予治疗，其余不详。本研究经本院医学伦理委员会审核批准，患儿及其家属均知情同意并签署知情同意书。男13例，女 10例，年龄 2.3～6.4岁，平均（4.35±2.11）岁。

2 冠脉扩张诊断标准

2015年第8版《诸福棠实用儿科学》中的诊断标准：＜3岁冠脉内径＜2.5 mm，3～9岁＜3 mm，＞9～14岁＜3.5 mm为正常冠脉内径，不在此范围者为异常。内径＜4 mm为轻度扩张，4～7 mm为中度扩张，≥8 mm为重度扩张[7]。

3 方法

3.1 心脏超声检查

患儿取平卧位，使用彩色超声多普勒诊断仪（西门子医疗系统有限公司Siemens-S-2000彩超，探头频率为2.5～5.0 MHz）分别测 4个部位冠脉病变程度（LAD、LCX、LMCA、RCA），由两名超声科副主任医师共同诊断。

3.2 心血管造影检查

心血管造影检查，以4F动脉穿刺针穿刺右侧股动脉，在DSA下经股动脉插入冠脉造影管，经过降主动脉—主动脉弓—升主动脉，直至左右冠脉开口处，缓慢注入造影剂碘海醇，与此同时进行动态电像摄影，判断左右冠脉、前降支、回旋支情况，由两位心脏介入科副主任医师共同诊断。

3.3 双源CT检查

采用双源CT扫描仪（西门子医疗系统有限公司Siemens SOMATOM Force X射线计算机体层摄影设备）进行检查。前期准备：24G威高一次性套管留置针通过肘静脉建立静脉通道。口服10%水合氯醛（0.5 mL/kg）镇静。扫描方法：从气管隆突到心底，包括定位像和螺旋扫描。扫描参数：电压80～120 kV，自动管电流调制技术，螺距0.2～0.5 mm，准直器宽度0.6 mm×64，球管旋转时间0.33 s；重建参数：层厚0.75 mm，间距0.5 mm，卷积核B26f，FOV200，矩阵512×512。选取升主动脉根部为感兴趣区，采用Bolus Tracking法触发扫描，触发阈值为100 HU，延迟4～6 s后扫描。增强扫描对比剂使用STELLANT MEDRAD双筒高压注射器，用量：1.0 mL/kg，＜5岁注射速率为1.0～2.0 mL/s，≥5岁注射速率为2.0～3.0 mL/s。注射对比剂后以相同速率注射5～15 mL生理盐水。扫描结束后获取重建图像，上传至Siemen Syngo工作站进行后处理，由一名放射科主任医师和一名副主任医师共同诊断。

4 结果

（1）心脏超声检查提示，23例患儿均有冠脉扩张，未发现其他先天异常，常规冠脉扩张对症治疗一年后效果不佳，故考虑人为因素或其他不确定因素导致的误诊，为避免过度治疗，在征得家属同意后行双源CT检查。

（2）双源CT检查发现，23例患儿中只有14例提示冠脉增宽，其中3例因先天性冠脉瘘导致，其余9例未见冠脉扩张，与超声检查结果的符合率为60.87%，提示双源CT检查在冠脉病变合并其他先天性心脏病的诊断中发挥作用。

（3）由于常规治疗效果不佳且不清楚双源CT检查儿童冠脉增宽的准确率，为寻求最佳治疗方案，行诊断金标准冠脉造影，检查结果与双源CT检查结果一致，后者准确率达100.00%。对3例先天性冠脉漏的患儿实施经皮介入手术封堵治疗，进一步证实了双源CT检查对冠脉增宽病变诊断的准确性，但也有1例在双源CT检查时未发现是因主动脉瓣畸形导致的冠脉增宽。

5 讨论

（1）心脏超声检查常不能准确诊断某些类别的冠脉扩张。追溯23例冠脉增宽患儿病史发现，20例患过川崎病，并给予正规治疗，另外3例具体情况不详，提示儿童冠脉增宽大多因川崎病导致。目前，临床上对冠脉增宽的诊断主要依赖心脏超声检查，由于常规治疗效果不佳，23例行双源CT检查，提示只有14例为冠脉增宽，其中3例因先天性冠脉瘘所致，其余9例未见冠脉扩张，符合率仅为60.87%。心脏超声拥有便捷、快速、无创等优势，受大多数医师推崇，且家长也易于接受，在不完全川崎病的诊断中发挥重要作用。早期有川崎病史的冠脉增宽不适合行双源CT检查，故心脏超声检查在早期川崎病并发冠脉病变的诊断中发挥不可替代的作用，但因超声心动图声窗固有缺陷，致使其对远端冠脉成像不佳[8]。

（2）双源CT检查对冠脉增宽的诊断、治疗、随访均有重要意义。临床上冠脉病变诊断的金标准是心导管冠脉造影，其能准确、清晰显影，但心导管造影属于有创检查，操作复杂，开展难度大，不能作为首选检查方式[9]。所以，我院23例患儿在常规治疗无好转，追溯病史后才行双源CT检查。征得家属同意后，无冠脉扩张患儿停止治疗，3个月后复查心脏超声检查均提示无冠脉扩张。为了验证双源CT检查的准确性，我们同时对冠脉扩张的14例患儿行冠脉造影，结果与双源CT检查结果一致，准确率达100.00%，提示双源CT检查可以取代有创的冠脉造影。

（3）双源CT检查应用于儿童冠脉疾病的诊断是可靠的。既往研究显示，CT心脏成像受呼吸、心率影响较大，主要是因为心脏搏动导致轻微位置移动形成伪影而干扰成像。当心率＜120次/分时，可以显著减轻心脏搏动对成像的影响[10-11]。双源CT检查具有两套垂直排列的球管和探测器系统，性能得到极大提升，时间分辨率为83毫秒，空间分辨率为0.4 mm，与单源CT检查相比，不仅不需要多扇区重建，其成像质量也基本不受患儿心率和呼吸伪影干扰。传统的回顾性心电门控模式CT扫描射线剂量高，采用前瞻性心电门控模式扫描，放射剂量可以减少70%[12-13]，双源CT检查的辐射剂量也大大降低[14]。由于双源CT检查具有高速、高质量、低辐射等优点，其在儿童心脏成像中的应用越来越受到重视[15]，但将其单独用于诊断儿童冠脉病变的报道较少，故我们首次将其应用于儿童冠脉增宽的诊断，结果与金标准冠脉造影的一致性达100.00%。双源CT检查能准确显示冠脉形态异常[16]，如冠脉瘤的大小、形态、数目和位置，并可以观察到钙化、血栓、狭窄，还能够显示远端冠脉病变。

（4）与传统冠脉造影相比，双源CT检查具有明显优势。双源CT检查有其自身缺点，如静态图像易受心脏搏动及呼吸干扰[17]，而儿童检查过程中需给予镇静剂。因此，我院一例患儿行双源CT检查时未见合并主动脉瓣畸形，说明双源CT检查对于伴有心脏瓣膜疾病的诊断可能有一定局限性。

综上所述，双源CT检查对于评价冠脉异常是可靠的，使用低剂量方案，最大限度减少心脏和呼吸运动伪影，给予必要的镇静或者麻醉，是影响双源CT检查结果的关键。在川崎病并发冠脉增宽治疗不理想的情况下，双源CT检查的可靠性高于心脏超声检查，有创操作方面优于冠脉造影。由于目前病例数较少，还不能完全得出双源CT检查可以代替冠脉造影检查的结论，有待进一步研究证实。