益精通络方对高度近视患者眼部相关参数及中医症状的影响

尹连荣，康婷婷，张月强，高雅晴，亢泽峰，曹丹凤，李华

高度近视（high myopia，HM）是常见致盲性眼病之一，近年来发病率不断升高且呈现低龄化趋势，预计2050 年全球HM 将达到9.38 亿，10.1%的HM 会出现失明或视力受损[1]，40%的HM 经过12.70 年可进展为致盲性病变[2]。HM 黄斑病变是其致盲的主要原因，有效的阻止或减缓黄斑病变是降低HM 致盲率的关键问题。长眼轴导致的视网膜脉络膜缺血是HM 眼底病变的始动因素[3]，故改善脉络膜及视网膜血液循环可缓解病变的发生发展。HM 患者多以气虚、阳虚为主，兼有血瘀，临床应用益精通络方治疗取得较好疗效[4]。本研究拟通过分析益精通络方对气虚血瘀型HM 患者的临床疗效，为临床应用提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2018 年9 月—2020 年8 月中国中医科学院眼科医院屈光手术科诊断为HM 的患者65例（114 只眼），证属气虚血瘀证，随机分为治疗组32例（56 只眼）和对照组33例（58 只眼）。其中，治疗组男14例（22 只眼），女18例（34 只眼），平均年龄（31.31±13.05）岁。对照组男17例（30 只眼），女16例（28 只眼），平均年龄（30.25±12.13）岁。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究遵守《赫尔辛基宣言》，并经过医院伦理委员会评审通过，已获得患者知情同意。伦理审核号：YKEC-KT-2018-006。

1.2 诊断标准

HM：睫状肌麻痹后验光，等效球镜度数（spherical equivalent，SE）≤-6.00 D[5]。

气虚血瘀证：双眼视物模糊，眼珠胀痛；面色淡白或晦滞，身倦乏力，气少懒言。舌淡暗或有紫斑，苔薄白，脉沉涩[6]。

1.3 纳入标准

（1）符合上述诊断标准；（2）无研究用药过敏史；（3）签署知情同意书。

1.4 排除标准

（1）患有HM 黄斑劈裂、黄斑裂孔、黄斑出血及其他眼底病变者；（2）患有非HM 导致的视力下降的眼科疾病（弱视、眼底病变等）者；（3）伴有心肝肾功能不全者；（4）正在参加其他药物临床实验的患者或合并使用同类中药和其他治疗者。

1.5 治疗方法

对照组：予足矫配镜治疗。由同一位验光师使用综合验光仪（日本尼德克公司，型号：AOS-1500）对患者进行主觉验光，红绿平衡清晰度相同，经过双眼平衡，试镜后记录BCVA 的全矫度数，给予配镜，并要求每日戴镜时间≥8 h。

治疗组：在对照组的基础上联合益精通络方口服。方含黄芪30 g、当归10 g、枸杞子10 g、菟丝子10 g、赤芍10 g、红花6 g、川芎6 g。每日1 剂，每日2 次，每次150 mL，早晚温服。中药由中国中医科学院眼科医院中药房提供，煎药室统一煎煮。

2组均观察3 个月。

1.6 观察指标及检查方法

1.6.1 屈光指标（1）SE：验光时记录球镜度数和柱镜度数，根据公式SE=球镜度数+1/2 柱镜度数[7]计算出具体值。（2）视力：采用综合验光仪（日本尼德克公司，型号：AOS-1500）获得红绿平衡下的最佳矫正视力（best corrected visual acuity，BCVA），经Log-MAR 转换后进行统计分析。（3）眼轴：采用眼科光学生物测量仪（德国蔡司公司，型号：IOL Master 700）测量患者眼轴长度（axial length，AL）。

1.6.2 黄斑区血流和厚度指标 由同一技师使用光学相干断层扫描血管成像仪（optical coherence tomography angiography，OCTA）（美国Optovue 公司，型号：RTVue-XR）检查患者的黄斑区浅层视网膜血流密度（superficial vessel density，SVD）、黄斑区视网膜厚度（macular retinal thickness，MRT）和黄斑中心凹下脉络膜厚度（sub-foveal choroidal thickness，SFCT）。（1）SVD 及MRT：选择HD Angio Retina 模式对以黄斑中心凹为中心3.00×3.00 mm 区域的视网膜进行扫描，包括黄斑区整体（whole，WHO）、上半区（superior，SUP）、下半区（inferior，INF）、黄斑中心凹（fovea，FOV），旁中心凹（parafoveal，PAR），系统自动生成黄斑区血流和结构图，记录SVD 及MRT 数据。（2）SFCT：选择增强深层成像（enhanced depth imaging，EDI）程序，应用B-scan 增强单线对黄斑中心小凹进行水平扫描，扫描长度12 mm，深度3 mm，分辨率3 μm，SFCT 测量值为中心凹下视网膜色素上皮外界与脉络膜巩膜交界处的垂直距离，记录SFCT 数据。

1.6.3 中医证候积分 参照邓铁涛主编《中医证候规范》[6]及《中药新药临床指导原则》[8]制定中医证候量化表。根据症状的严重程度分为无、轻、中、重4 个等级，分别计为0～3 分。分别于治疗前和治疗后测定以上指标。

1.7 统计学方法

采用SPSS 22.0 软件进行统计分析，计量资料符合正态分布，采用均数±标准差（）表示，组内比较应用配对样本t 检验，组间比较采用两独立样本t检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 屈光指标

SE：与治疗前比较，治疗组和对照组均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后2组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

BCVA：与治疗前比较，治疗组和对照组均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后2组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

AL：与治疗前比较，治疗组缩短，差异有统计学意义（t=2.147，P=0.034），对照组无统计学意义（P＞0.05）。治疗后2组比较，治疗组较对照组缩短，差异有统计学意义（t=2.200，P=0.030）（表1）。

表1 2组治疗前后屈光指标比较（）

表1 2组治疗前后屈光指标比较（）

注：* 与治疗前比较，P＜0.05；# 与对照组比较，P＜0.05；SE 等效球镜度数；BCVA 最佳矫正视力；AL 眼轴长度

2.2 2组黄斑区血流及厚度指标比较

SVD：与治疗前比较，治疗组WHO、SUP、INF 及PAR 均增加，差异均有统计学意义（tWHO=3.205，P=0.002；tSUP=2.615，P=0.010；tINF=2.496，P=0.014；tPAR=3.071，P=0.003）；FOV 无统计学意义(P＞0.05）。对照组黄斑区各区域均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后2组WHO、SUP、INF 及PAR 比较，治疗组均高于对照组，差异均有统计学意义（tWHO=2.936，P=0.004；tSUP=3.358，P=0.001；tINF=3.388，P=0.001；tPAR=3.080，P=0.003），治疗后2组FOV 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2 2组治疗前后黄斑区SVD 比较（，%）

表2 2组治疗前后黄斑区SVD 比较（，%）

注：* 与治疗前比较，P＜0.05；# 与对照组比较，P＜0.05；SVD 浅层视网膜血流密度；WHO 整体；SUP 上半区；INF 下半区；FOV 中心凹；PAR 旁中心凹

MRT：与治疗前比较，治疗组WHO、SUP、INF 及PAR 均增厚，差异均有统计学意义（tWHO=2.994，P=0.003；tSUP=2.262，P=0.026；tINF=2.832，P=0.005；tPAR=2.777，P=0.006），FOV 区域无统计学意义(P＞0.05)。对照组黄斑区各区域均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后2组WHO、SUP、INF 及PAR 比较，治疗组均厚于对照组，差异有统计学意义（tWHO=2.707，P=0.008；tSUP=2.522，P=0.013；tINF=3.044，P=0.003；tPAR=2.796，P=0.006），治疗后2组FOV 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表3）。

表3 2组治疗前后MRT 比较（，μm）

表3 2组治疗前后MRT 比较（，μm）

注：* 与治疗前比较，P＜0.05；# 与对照组比较，P＜0.05；MRT 黄斑区视网膜厚度；WHO 整体；SUP 上半区；INF 下半区；FOV 中心凹；PAR旁中心凹

SFCT：与治疗前比较，治疗组增厚，差异有统计学意义（t=2.265，P=0.025），对照组无统计学意义（P＞0.05）。治疗后2组比较，治疗组厚于对照组，差异有统计学意义（t=2.264，P=0.025）（表4）。

表4 2组治疗前后SFCT 比较（，μm）

表4 2组治疗前后SFCT 比较（，μm）

注：* 与治疗前比较，P＜0.05；# 与对照组比较，P＜0.05；SFCT 脉络膜厚度

2.3 2组中医证候积分比较

与治疗前比较，治疗组评分降低，差异有统计学意义（t=2.344，P=0.021），对照组无统计学意义（P＞0.05）。治疗后2组比较，治疗组低于对照组，差异有统计学意义（t=2.814，P=0.006）（表5）。

表5 2组治疗前后中医证候积分比较（，分）

表5 2组治疗前后中医证候积分比较（，分）

3 讨论

近视是全球重大公共卫生问题，目前近视总人数已达26.20 亿。我国近视发病率位居世界第一，且呈现低龄、高发、进展快的趋势，随着近视发病率的增高，HM 发病率也在不断提高。我国青少年HM 患病率高达6.69%～38.40%[9]。HM 是高致盲性眼病[10]，为我国仅次于白内障的第2 位致盲性眼病[11]，威胁着人类的视觉健康和生活质量。

HM 致盲的主要原因是黄斑区退行性病变，退行性病变是逐渐发生不断进展的，尽管目前尚无有效逆转手段，但如果未发生前或发生早期给予干预即“未病先治，既病防变”，则可延缓病变的质变过程。黄斑区浅层视网膜毛细血管丛主要供应视网膜神经纤维层、神经节细胞层及内核层的营养，是维持HM 眼正常视功能的关键，浅层视网膜毛细血管丛分布于内界膜下3 μm 到内丛状层下15 μm 范围[12]。以往研究[13]发现，近视人群黄斑区视网膜浅层和深层血流密度随近视屈光度数增加而降低。HM 眼脉络膜毛细血管层变薄与近视及其并发症的发生密切相关[14]。MRT 也随着近视屈光度增加而降低，推测与视网膜血流密度减低造成视网膜营养不良，长眼轴拉伸网膜变薄，及视网膜发生进行性萎缩有关[15]。长眼轴所导致的视网膜脉络膜缺血是其病变的始动因素[3]。以往研究[16]显示，应用补虚化瘀法治疗HM 患者，治疗后患者的视野平均缺损及中医证候积分均较用药前降低。应用益气养血法治疗HM，治疗后患者睫状后短动脉血流速度加快，视觉光敏度提高，裸眼视力提高[17]。应用养血补肾方治疗HM，治疗后患者视网膜中央动脉血流较治疗前增加，中医证候积分下降[18]。未见应用中药改善HM 患者黄斑区视网膜血流及脉络膜厚度的研究。

《审视瑶函》[19]中近视的成因或为先天禀赋不足或为长期过用目力，久视耗血伤精致气血不足、精血亏虚。HM 病机多以虚为主，主要为阳虚、气虚，HM 患者血瘀质构成比高于轻中度近视者[20]。辨证以气虚血瘀为主要病机，兼有肝肾精血亏损，该辨证与西医的缺血理论十分契合。临床中团队在经典补气活血通络古方——补阳还五汤基础上进行加减，形成了益精通络方。方中重用黄芪，补益元气，意在气旺血行，瘀去络通为君药；当归补血活血，菟丝子与枸杞子补益肝肾、益精明目，共为臣药；红花、赤芍助当归活血化瘀，为佐药；川芎兼引诸药上行于头目为使药。方中重用补气药，与活血补肾药相伍，使气旺血行以治本，瘀去络通、益精明目以治标。既往临床研究[4]发现，该方可明显改善眼压控制的气虚血瘀型青光眼患者视功能，提高其生活质量。

本研究证实，益精通络方治疗后HM 患者中医证候积分较治疗前及对照组均低，差异均有统计学意义，说明益精通络方可有效改善HM 患者气虚血瘀症状。治疗后，HM 患者WHO、SUP、INF、PAR 区域SVD 及MRT 明显增加且高于对照组，说明益精通络方可显著改善HM 患者视网膜浅层血流，且通过增加视网膜血流，改善视网膜厚度。治疗前后HM患者FOV 区域SVD 与MRT 无变化，考虑与FOV区域内缺少视网膜血管分布相关。治疗后HM 患者黄斑中心凹下SFCT 增加且大于对照组治疗后，由于脉络膜厚度的变化主要与脉络膜血流改变相关，当血流减少时脉络膜变薄，血流增加时脉络膜变厚。因此该研究结果说明，益精通络方可增加HM 脉络膜血流，进而改善SFCT。治疗后HM 患者AL 变短且短于对照组，说明益精通络方可抑制AL 增长，其能缩短AL 考虑与其增加视网膜脉络膜厚度及改善视网膜脉络膜血流相关。

目前未见中药影响HM 黄斑区SVD 及MRT、SFCT 的临床研究。本研究结果不仅证实益精通络方能有效改善气虚血瘀型HM 患者中医症状、黄斑区视网膜血流，增加视网膜脉络膜厚度，抑制AL 增长，而且为中医药辨证论治HM 视网膜退行性病变提供理论依据，为下一步的随机对照双盲的临床研究提供了方向。