快速康复医护一体化管理模式在机器人辅助腹腔镜膀胱癌根治术及原位“U”形回肠新膀胱患者中的应用

王思颖，王莉萍，林根芳

(浙江省人民医院 浙江杭州310014)

膀胱癌是一种泌尿系统最高发的恶性肿瘤，占全部恶性肿瘤的5%。随着膀胱癌发病率逐年增加，临床上膀胱根治性切除术(radiccial cystectomy，RC)加尿流改道术(urinary diversion，UD)逐渐成为了浸润性膀胱癌的金标准[1]。我院从2014年9月常规开展了机器人辅助腹腔镜膀胱癌根治术(RARC)等各类泌尿手术。加速康复外科理念最早于1997年由丹麦外科医生Kehlet等[2]首次提出，黎介寿院士等于2007年引入我国，该理念结合外科手术方式、疼痛控制学、麻醉学等多方面护理技术和方法降低手术患者的生理及心理创伤应激，使之获得加速康复。泌尿外科作为ERAS起步相对较晚的学科，却也是腔镜手术开展较广泛的学科，而快速康复医护一体化管理模式应用于各类泌外腔镜手术的研究文献不多[3]。本研究旨在探讨快速康复医护一体化管理模式在RARC及原位“U”形回肠新膀胱患者中的应用效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2018年4月1日～2019年10月31日我科膀胱尿路上皮癌行RARC患者42例，男32例、女10例，年龄45～81岁；原发肿瘤36例，复发6例；术前曾接受8周～6个月膀胱灌注化疗。排除标准：既往有胃肠道手术史、心肺功能异常、精神疾病患者。按护理方法不同分为对照组22例和观察组20例。对照组年龄49～79(64.03±1.52)岁；临床分期：cT2期17例，cT3期5例。观察组年龄45～81(65.42±2.64)岁：临床分期：cT2期15例，cT3期5例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0．05)。本研究经医院伦理委员会审批。

1.2 方法 所有患者入院后均经膀胱镜检查+活检术,病理确诊多发性、肌层浸润性膀胱尿路上皮癌，后尿道及膀胱颈口活检未见肿瘤侵犯。两组均在全麻下实施RARC及原位“U”形回肠新膀胱。

1.2.1 对照组 给予围术期常规护理。术前常规健康教育；常规肠道准备(口服2～3盒恒康正清等)。术中无常规保温措施；不常规使用静脉自控镇痛(PCIA)；术后不常规雾化吸入。术后常规禁饮食至肛门排气；术后禁止早期下床活动(常规卧床>1 d)，不常规使用镇痛药、止吐药及预防下肢深静脉血栓形成(DVT)。

1.2.2 观察组 实施快速康复医护一体化管理模式。①术前健康教育：组建医护一体化服务小组，由资深医师、专科造口护士及责任护士组成[4]，加强ERAS理念健康教育，于手术方案拟定日讲解RARC相关技术、造口知识和日常护理管理培训，针对不同患者给予个体化心理疏导，解除患者及家属的顾虑，积极主动配合医生及护士的治疗。②肠道准备：术前3 d进无渣半流质饮食，术前1 d进流质饮食，适当补液维持水电解质及酸碱平衡，常规可乐必妥片、甲硝唑片口服，术前晚间口服复方聚乙二醇电解质散(恒康正清)2～3盒，直到排出液无粪质，术前6 h禁食、2 h禁饮，术中不常规放置胃管，防止对胃肠道产生刺激。③疼痛护理：术中借助中央空调和保温，毯常规保温维持患者体温36 ℃，采用多模式镇痛方式，术毕前静脉滴注氟比洛芬酯50 mg，采用切口局部浸润+PCIA，尽量减少阿片类药物的应用，并向患者及家属介绍PCIA相关设备、收费等情况，讲授PCIA泵使用方法。术后帕瑞昔布钠40 mg静脉推注，2次/d。④术后进食：无不良反应者术后6 h饮少量温水，术后第2天进流质饮食，第3天进半流质饮食，进食量逐渐增加，逐渐过渡到普食。⑤术后活动：术后采用低分子肝素钙注射液、弹力袜等预防下肢深静脉血栓形成(DVT)。早期有计划地制定下床活动表，确定每天的快速康复目标。麻醉恢复后6 h无不适，协助取半坐卧位，指导深呼吸、有效咳嗽、双下肢的被动或主动活动，术后第1天可协助床边站立，术后第2天协助患者床边行走，以后逐渐增加活动量。⑥引流管护理：术后定期挤压并用生理盐水和5%碳酸氢钠溶液交替低压冲洗膀胱，4～6次/d，保持引流通畅，减少肠道分泌物蓄积。⑦排尿训练：术后2周间断夹闭导尿管，锻炼膀胱的反射功能,夹闭时间可从开始时30 min增加到2～3 h，排尿时随新膀胱的下降用掌心向下做环行按摩,可起到刺激和压迫膀胱、促进排尿：进行盆底肌锻炼，围术期排尿后指导患者放松腹肌,做提肛运动,有规律地收缩肛提肌和耻骨尾骨肌,促进对尿道外括约肌的支配作用，增强括约肌功能,以便及早恢复控尿能力；患者术后夜间排尿可控性差，晚间减少饮水量，每2～3 h定时排尿1次，最大限度防止尿液反流及代谢性酸中毒等并发症的发生[5]。

1.3 观察指标 ①比较两组术后排气时间、术后排便时间，术后住院时间、控尿率。术后控尿良好的定义：每天使用尿垫≤1片[6]。②采用数字疼痛分级法(NRS)评估两组患者术后2、8、24 h疼痛程度。用0～10表示不同程度的疼痛，0分为无痛，10分为剧痛。分级标准：0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。③比较两组术后并发症发生率，包括出血、肠梗阻、DVT、肺炎等。

2 结果

2.1 两组术后排气时间、术后排便时间、术后住院时间及控尿率比较 见表1。

表1 两组术后排气时间、术后排便时间、术后住院时间及控尿率比较

2.2 两组术后疼痛评分比较 见表2。

表2 两组术后疼痛评分比较(分，

2.3 两组术后并发症发生率比较 见表3。

表3 两组术后并发症发生率比较[例(%)]

3 讨论

随着我国社会人口老龄化，膀胱癌成为了泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一。而肌层浸润性膀胱癌 (MIBC)较非MIBC预后明显变差。RC+UD是目前治疗MIBC的标准方案[7]。该手术时间长、难度大、术后恢复慢、并发症多，是泌尿外科难度最大的手术之一[8]。而相较传统手术方式，机器人在RARC中提供宽阔视野和准确、灵活的控制能力，能够清楚呈现组织、器官的解剖构造和神经血管束的走行，在淋巴结清扫和保留神经的技术方面展现出优势，改善患者预后情况,提高术后生活质量。目前，ERAS理念在泌尿外科的应用具体包括微创的腹腔镜手术、改进的围术期处理方法、优化的多模式镇痛方案以及全方位配合改进的护理模式[10]。其中医护工作贯穿整个诊疗过程，在ERAS的开展中扮演着至关重要的角色。

RARC的快速康复医护一体化方案强调以下几个方面：①对患者进行良好的术前教育，机器人辅助下膀胱全切回肠膀胱术作为国内新开展的微创手术，患者多顾虑手术的安全性、有效性及费用，易产生惧怕、悲观、失望心理[11]。因此，服务小组对患者做好住院健康教育，以取得患者的信任。同时，可用PPT和宣传图册等不同方式进行健康教育，演示手术技术。②术前6 h禁食、2 h禁饮，于术前2 h让患者饮葡萄糖等渗溶液，可缓解患者术前饥饿、口渴，增加胰岛素敏感性，加速患者康复[12]。③术中加强保温，采用多模式镇痛方案，可维持体内环境稳态，减少疼痛刺激。本研究发现，医护一体化方案可有效减轻患者外周和中枢疼痛敏化，延长镇痛持续时间，减少镇痛药用量。④术后宜早期进食。有研究表明，术后推迟进食时间会延缓患者的术后恢复，增加感染相关并发症[13]。本研究结果发现，观察组术后肛门排气时间及术后首次排便时间均短于对照组(P<0.05)。可见观察组胃肠道功能恢复提前还得益于患者营养状态的改善。⑤在充分镇痛的基础上鼓励患者术后当天麻醉复苏后6 h即早期床上活动，如屈膝和坐起等；术后第1天即下床活动，循序渐进地增加离床活动频率及时间，不仅可促进肠蠕动恢复，加速新陈代谢及药物吸收，预防DVT，而且可减少肌肉消耗，增强心肺功能。本研究结果表明，观察组早期下床活动并未影响切口愈合，未增加术后并发症的发生。⑥原位膀胱术后控尿情况的好坏，直接影响患者术后的生活质量。控尿率的高低是评价尿流改道术式优劣的主要标准。快速康复医护一体化管理模式提倡术前服务小组指导患者及家属学会正确、有效的咳嗽、深呼吸、提肛肌训练方法。出院后医生负责跟进患者的复诊，造口治疗师负责患者及家属的造口知识和日常护理巩固，护士负责随访预约、跟进自主控尿训练记录。研究结果表明，与对照组拔除导尿管后行盆底肌功能训练比较，观察组拔除导尿管即刻及术后1个月的控尿率比较差异无统计学意义(P>0.05)，说明快速康复医护一体化方案有利于完全RARC及原位“U”形回肠新膀胱术后患者早期控尿功能的恢复。

本研究对照组有1例发生DVT，虽与观察组比较差异无统计学意义(P>0.05)，仍值得思考。静脉血栓栓塞症(VTE)是外科手术常见并发症，主要包括DVT和肺血栓栓塞症(PTE)。VTE的预防护理措施包括术前VTE 风险评估、术中维持最佳气腹状态、观察病情变化、围术期应用抗血栓袜、预防血液高凝状态、保持大便通畅、早期活动、出院指导等。管理小组非常关注术前常规VTE风险评估并鼓励患者围术期使用弹力袜、抗凝药物，早期下床活动、早期进食，其最重要的目的就是为了避免DVT和继发PTE。

RARC及原位“U”形回肠新膀胱术可以更彻底进行淋巴结清扫和肿瘤根治，更好地保留尿道和神经血管束，具有手术时间短、创伤小和术后恢复快等优势。ERAS理念提倡术前讲解疾病知识，术中做好各项保暖措施、减少术中补液量、做好医护之间配合,术后早期活动，以减少术后并发症的发生[14]。而基于ERAS理念的医护一体化方案应用于RARC患者中可以明显缩短术后排气、排便时间，减轻患者的应激反应，加速术后恢复进程，缩短术后住院时间，提高术后早期控尿率，值得临床推广。一体化方案的实施有赖多学科医护人员的良好协作，它是采用循证医学证据的围术期一系列优化措施，以减少手术患者的生理及心理的创伤应激，达到快速康复，并能促进医院质量管理体系的完善和诊疗路径的规范化。但在快速康复医护一体化管理模式实施时应注意个体化原则，切勿一概而论、盲目跟进。