床上康复操对直肠癌患者术后消化功能的影响

黄 妹，余跃天，崔 勤，张 晨，程亚凤

(上海交通大学医学院附属仁济医院 上海市200001)

直肠癌是发生于乙状结肠直肠交界处至齿状线之间的恶性肿瘤，较为常见。有研究表明，我国结直肠癌发病与死亡模式逐步趋向发达国家，并呈增长趋势[1]。手术切除依然是直肠癌患者主要治疗方法[2]；但手术切除对患者肛门周围神经和肌肉牵拉、术后肛管容积降低甚至失去肛门对患者消化功能及生活质量造成巨大影响。床上康复操是结合快速康复外科的理念，在患者未下病床时即通过简单动作开始康复训练，以达到更快使患者康复并缩短住院时间的目的[3]。本研究通过探讨床上康复操对直肠癌患者术后消化功能的影响，指导患者术后早期床上活动，以期为临床提供有效、优质护理方法。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年7月1日～2020年7月31日在我院接受直肠癌手术治疗且保肛成功的患者97例，均行腹腔镜手术。纳入标准：①患者符合直肠癌诊断标准，TNM分期Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期[4]；②患者行手术治疗；③患者保肛成功；④患者具有一定沟通及表达书写能力；⑤患者智力正常；⑥患者对本次研究知情并自愿配合。排除标准：①患者心、脑、肾等重要器官功能严重障碍或多器官衰竭；②患者合并其他肿瘤；③患者为复发性直肠癌；④患者合并精神疾病或有精神疾病史；⑤患者术后未达出院标准但因各种主观或客观原因导致提前出院或转院。男53例、女44例，年龄43～68(54.7±5.1)岁；Ⅰ期22例，Ⅱ期39例，Ⅲ期36例。采用随机数字表法将患者分为对照组49例和观察组48例，两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，患者术后安置于不同病房，避免相互影响。本研究经医院伦理委员会审核。

1.2 方法

1.2.1 对照组 术后行常规胃肠功能恢复护理，并进行输液、抗感染、镇痛、营养支持等治疗。根据患者术后恢复情况，术后6 h患者取半坐卧位，1～2 d可在护理人员或家属协助下进行翻身等简单活动，术后3 d可进行床下活动，活动时间及活动强度由患者自身感觉和意愿而决定。

1.2.2 观察组 在对照组基础上行床上康复操锻炼。根据临床经验、病例分析并查阅相关资料和文献，由专家评审团进行审核。采用德尔菲法邀请护理学、胃肠外科、解剖学、康复医学专家等对设计的康复操进行评价，估计其对于直肠癌患者的合理性、应用必要性及患者实施的可行性。请专家根据拟定康复操的内容提出预测意见并述明理由，汇总后再分发给专家，请专家比较自己与他人的意见，适当修改自己的意见，直至各专家的意见趋于一致。对专家意见进行综合处理，确定本次研究最终使用康复操内容。本次康复操的内容效度为0.996，适用于符合纳入标准的直肠癌患者，最终确定康复操具体内容如下。①咀嚼运动[5]：患者于术后6 h床上咀嚼无糖口香糖，每次5～15 min，3次/d，患者首次排气后停止。②腹部运动[6]：术后6 h开始腹式呼吸锻炼，患者取平卧位，进行深度腹式呼吸，即呼吸以膈肌运动为主，吸气时由于膈肌下移使腹部最大限度鼓起并向外扩张，呼气时膈肌上移腹部回缩，吸气与呼气、呼气与下一次吸气之间有1～2 s间隔，6～8次/min。③腹部按摩[7]：术后6 h对患者进行腹部按摩，患者取半坐卧位或平卧位，全身放松，先自左下肋缘向右侧腹直肌外侧缘推进按摩，后以肚脐为中心避开切口，顺时针按摩，按摩力度由轻到重，速率缓慢，注意保护切口，每次10 min，2次/d。④提肛及提臀运动[8]：术后12 h开始提肛运动，即收缩肛门及会阴部肌群，并保持收缩持续一定时间，开始时缓慢收缩，速度、力度、每下收缩持续时间、每日次数根据患者耐受力而定，第3天后逐渐加快速度并增加力度，每下收缩时间不少于30 s，每次不少于20下，3次/d。提臀运动即收缩臀部肌肉及会阴部肌肉做提臀运动，每次10 min，3次/d，可与提肛运动同时进行。⑤下肢活动[9]：术后根据患者自我感受，鼓励患者尽早开始足部屈伸运动，患者仰卧，双腿伸直，足背进行屈伸，待患者适应足部运动且患者切口条件允许后，开始双腿轮流上抬，高度以患者感受为宜，保持3 s，每次5 min，3次/d。随时间推移患者床上康复操的项目逐渐增加，若患者疲惫可适当休息后进行。患者进行康复操恢复时密切监测患者血压、心率、呼吸、血氧饱和度及引流液变化，根据患者病情实际情况和劳累程度灵活调整康复操项目和时间。

1.3 评价指标 ①分别统计两组术后肠鸣音出现时间、首次进食流质饮食时间、首次排气时间、首次排便时间。②分别统计两组术后7 d内腹胀、恶心、呕吐、术后吻合瘘等并发症发生率。③分别统计两组住院时间。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0软件对研究所得数据进行统计学分析。计量资料的比较采用t检验，计数资料的比较采用χ2检验。以双侧P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 纳入病例资料比较 干预过程中6例失访。对照组45例，男24例、女21例，年龄(54.3±5.3)岁，Ⅰ期10例、Ⅱ期19例、Ⅲ期16例；观察组46例，男24例、女22例，年龄(55.1±4.9)岁，Ⅰ期11例、Ⅱ期18例、Ⅲ期17例。两组临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。对照组住院时间(13.78±2.04)d，观察组住院时间(10.44±1.93)d，两组比较差异有统计学意义(t=2.270，P=0.026)。

2.2 两组消化功能恢复指标比较 见表1。

表1 两组消化功能恢复指标比较

2.3 两组术后并发症发生率比较 见表2。

表2 两组术后并发症发生率比较[例(%)]

3 讨论

直肠癌发病率较高，患者早期发现较难，经治疗后患者生活质量、功能状态(尤其是消化功能)均受到较大影响[10]。直肠癌患者手术治疗后恢复消化功能耗时长，如何尽早、最大程度恢复直肠癌患者消化功能成为胃肠外科医护人员共同关注的问题。患者床上康复操符合快速康复外科的理念，该理念在国内外应用较多，其可行性及有效性已得到证明[11]。本研究探讨床上康复操对直肠癌患者术后消化功能的影响,以期为临床提供合理有效促进直肠癌患者术后功能恢复的护理方法。

本次研究结果显示，对照组肠鸣音出现时间、首次排气时间、首次排便时间、首次进食流质饮食时间及住院时间均长于观察组(P<0.05)；表明床上康复操的各项目有助于促进消化系统各器官功能的恢复，从而缩短住院时间。咀嚼口香糖利用了“假饲”的原理[12]，咀嚼时虽没有食物进入胃内，但仍可促进胃分泌系统分泌使肠蠕动增强，将吞咽下的空气从消化道排除，从而缩短了患者肠鸣音出现时间、首次排气时间、首次排便时间及首次进流质饮食时间。咀嚼运动还能刺激迷走神经，乙酰胆碱分泌增加，刺激肠蠕动及肠鸣音产生，增加消化道血液循环，从而缩短术后肠麻痹时间，使气体尽快排出，为早期进食创造条件，从而利于消化道功能的恢复。有研究表明，咀嚼运动有助于直肠癌患者术后消化功能的恢复，且胃肠道疾病患者术后早期进食流质饮食对胃肠道的功能保护而言是必要的[13]。患者进行腹式呼吸及腹部按摩均有助于辅助胃肠蠕动的建立，腹式呼吸使胃肠道随呼吸节奏上下移动，按摩能够使肠内气体向消化道末端推进，有利于肠内气体的排出，缩短首次排气所需时间及进流质饮食时间。盆底部肌肉对有效控制肛门收缩具有重要意义，提肛运动适用于保肛成功的直肠癌患者，能够使提肛肌及支配相应肌肉的神经得到锻炼，增强其收缩力的可控性，并可促进局部水肿的消退，从而控制排便并起到一定促进肠蠕动的作用。相关研究表明，提肛运动有利于促进直肠癌患者术后恢复[14]。提臀运动及下肢活动能够在使臀部及会阴部肌肉得到锻炼，从而起到促进肠蠕动、恢复肠道功能(尤其是近肛门端肠道功能)的作用。本研究结果还显示，对照组腹胀、恶心呕吐发生率均高于观察组(P<0.05)，术后吻合瘘及其他并发症发生率与观察组差异无统计学意义(P>0.05)；分析原因为床上康复操可能通过促进胃动素及胃泌素的分泌使肠道蠕动增强。胃肠蠕动的调节方式为神经-内分泌调节。直肠癌术中由于操作因素使消化道被牵拉、术中消化道的创伤及麻醉药物作用等均可诱发机体应激反应并使胃动素、胃泌素等分泌异常，从而使消化功能受到影响，发生腹胀、恶心、呕吐等消化系统并发症。床上康复操可能通过促进胃动素等的分泌从而使消化功能得到更快的恢复，从而减少消化系统并发症的发生。床上康复操对其他并发症(如术后吻合瘘等)的发生率无明显影响，证实了床上康复操的安全性和可行性。

综上所述，床上康复操能够促进直肠癌患者术后消化功能恢复，降低腹胀及恶心、呕吐发生率，缩短住院时间。