基于行动研究法的饮食护理联合吞咽训练在听神经瘤术后吞咽功能障碍患者中的应用

王 琳，马 捷，冯英璞

(河南省人民医院 郑州大学人民医院 河南大学人民医院 河南郑州450000)

听神经瘤是神经外科颅内常见良性肿瘤，临床多采用手术切除治疗，但术后易发生吞咽功能障碍，会影响患者饮水和进食，喂食不当易引起肺部感染，严重影响预后[1]。临床常配合护理措施改善吞咽功能及恢复情况，减少并发症。吞咽训练是通过一定训练手段加强面颊部、咽喉部功能训练，从而提高吞咽功能[2]。基于行动研究法的饮食护理是以理论为基础，探究饮食护理形式，以计划、行动、观察、反思的循环式步骤进行科学性研究，解决健康问题，提高饮食质量。本研究对75例听神经瘤术后吞咽功能障碍患者实施基于行动研究法的饮食护理联合吞咽训练，取得满意效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年1月1日～2019年8月31日我院75例听神经瘤术后吞咽功能障碍患者。纳入标准：均经CT、核磁共振(MRI)、病理学检查确诊为听神经瘤；行听神经瘤切除术，术后伴有吞咽功能障碍；意识清晰，具备正常沟通能力；均签署知情同意书。排除标准：精神疾病；恶性肿瘤；心、肾等重要脏器功能障碍；伴有糖尿病、高血压等严重全身性疾病。按照入院时间分组。2018年1月1日～10月31日34例患者为对照组，男19例、女15例，年龄51～73(62.78±4.95)岁；肿瘤直径1.1～3.5(2.13±0.48)cm；受教育程度：小学9例，初中及中专18例，大专及以上7例。2018年11月1日～2019年8月31日41例患者为观察组，男22例、女19例，年龄52～74(63.10±5.01)岁；肿瘤直径1.2～3.4(2.18±0.47)cm；受教育程度：小学11例，初中及中专20例，大专及以上10例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用常规护理。患者生命体征(血压、呼吸、心率等)稳定、意识清楚后，遵医嘱指导患者用药；通过鼻饲给予营养支持，吞咽障碍缓解后进行饮食吞咽训练；维持病房环境干净整洁，并进行沟通交流，缓解负性情绪，保证心情舒畅，配合治疗。

1.2.2 观察组 在常规护理基础上实施基于行动研究法的饮食护理联合吞咽训练。①吞咽训练。a.空吞咽训练：指导患者空吞咽口水、果冻、小冰块等，诱发吞咽反射，除去咽喉部食物残留，并进行侧方吞咽、点头样吞咽，除去梨状隐窝部并缩小厌谷除去食物残留。b.面部训练：指导患者做吸吮动作，并按照张口、吸气、闭口、鼓腮、吐气的顺序，按摩面部，做伸舌训练，频率2～5次/d，制定口、牙齿、舌、下颌等运动计划，促进面部肌肉运动及恢复；做挑眉、鼓腮、咀嚼、张嘴、微笑、呼气等运动，并进行伸舌做前后、抬高运动，2次/d，每次15～30 min。c.呼吸训练：尽力吸气憋气、吞咽呼气、用力咳嗽，取坐位，保持头部正中位，嘱其吸气过程中提胸廓并憋气5～6 s，并进行呼吸协调性抬肩运动；练习吹蜡烛，嘱其将火焰吹倒而不灭，并尽量拖延呼吸时间，锻炼控制呼吸。d.鼻饲时训练：进行喉抬高、吸吮动作，并尽量保持一致，同时进行咽部冷刺激、空口吞咽、训练口腔肌群。②基于行动研究法的饮食护理。a.计划：由1名护士长、6名责任护士组成饮食指导小组，采用标准吞咽功能评价量表(SSA评分)评估吞咽功能，制定针对性饮食护理计划。b.行动：进食应循序渐进，早期进半流质饮食或流质饮食，尽量选择烂面条、稀饭、米饭等，避免过于松散或黏性食物，避免停留；餐具选择薄而小的汤匙，保持慢速进食，摄食量3～4 ml，且进食后进行4～5次空吞咽，进食后保持坐位或半坐卧位30 min；喂食时头稍前屈，于健侧喂食，头部向患侧转80°，便于食物进入，并防止误吸，进食后清理口腔。c.观察：观察进食情况，若呛咳停止进食，并取侧卧位，头部偏向一侧，或前倾身体、弯曲腰颈，下颌抵住前胸，并叩击背部肩胛骨，咳出阻塞物，并清除呕吐物，重新评估其SSA评分，调整护理计划。d.反思：分析干预过程中出现的问题，并实施改善措施，进一步完善饮食计划，保证饮食护理计划持续进行。两组均护理至出院。

1.3 观察指标 ①护理前、护理后采用标准吞咽功能评估表(SSA)评估比较两组患者的吞咽功能。临床检查：包括呼吸、意识、软腭运动等，共8～23分；5 ml饮水试验：指导吞咽5 ml水3次，观察吞咽时喘鸣、重复吞咽、吞咽后喉功能等，共5～11分；60 ml饮水试验：指导吞咽60 ml水，观察咳嗽、吞咽时间，共5～12分。SSA评分总分18～46分，分数越低表示吞咽功能越好。②比较两组胃管拔除时间、下床时间、住院时间。③比较两组护理满意度。采用纽卡斯尔护理服务满意度量表(NSNS)评估，总分19～95分，95分为非常满意，76～94分为满意，57～75分为一般，38～56分为不满意，19～37分为非常不满意。非常满意、满意计入总满意。④比较两组并发症发生率，包括胃肠道感染、肺部感染、吸入性肺炎等。

2 结果

2.1 两组护理前后SSA评分比较 见表1。

表1 两组护理前后SSA评分比较(分，

2.2 两组胃管拔除时间、下床时间、住院时间比较 见表2。

表2 两组胃管拔除时间、下床时间、住院时间比较

2.3 两组护理满意度比较 见表3。

表3 两组护理满意度比较(例)

2.4 两组并发症发生率比较 观察组胃肠道感染1例、肺部感染1例，并发症发生率为4.88%。对照组胃肠道感染3例、肺部感染3例、吸入性肺炎2例，并发症发生率为23.53%。两组比较差异有统计学意义(χ2=4.098，P=0.043)。

3 讨论

吞咽功能障碍是听神经瘤术后常见并发症，多由于听神经瘤位置隐匿，暴露困难，解剖位置处有多种神经结构，易引起神经麻痹，从而导致吞咽功能障碍，甚至诱发吸入性肺炎、肺部感染等并发症，影响预后恢复[3-4]。

吞咽训练结合基于行动研究法的饮食护理是在日常吞咽功能训练基础上辅助以饮食护理，并利用计划、行动、观察、反思整个螺旋式循环过程，与常规护理比较，具有科学性、整体性、针对性的优势[5-6]。患者由于吞咽困难，需进行鼻饲进食或喂食，易发生呛咳，从而引发感染、吸入性肺炎，影响术后恢复，生活质量降低[7-8]。韦爱华等[9]研究结果显示，吞咽训练应用于吞咽功能障碍患者效果显著，能改善吞咽功能。吞咽训练过程中进行空吞咽，锻炼吞咽反射过程，并进行点头样吞咽、侧方吞咽等多种吞咽方式训练[10]；同时指导患者吸吮、伸舌、面部按摩，改善头面部整个肌肉运动，进行吸气呼气、抬肩咳嗽、吹蜡烛等控制呼吸状态练习，鼻饲的同时进行肌群训练，以改善吞咽功能[11]。给予循序渐进的饮食护理，保证营养状态，尽早正常进食，拔除胃管，早日下床锻炼，缩短住院时间。基于行动研究法的饮食护理通过组建饮食指导小组，对吞咽功能进行评估，并据此制定、实施饮食护理计划，注重进食速度、姿势、摄食量等[12]；同时密切关注患者呛咳情况，积极采取措施缓解呛咳，并反思分析，制定改善措施，避免呛咳情况再次发生，防止食物进入气管，减少感染、吸入性肺炎等并发症，促进恢复，改善生活质量和护理服务质量，从而提高护理满意度[13]。另外，发生吞咽困难时，易出现焦虑、抑郁等心理情绪，护理人员应准确评估其状态，给予语言沟通、暗示方式进行缓解，并督促家属给予安慰陪伴，帮助其树立信心。本研究结果显示，两组护理后SSA评分、胃管拔除时间、下床时间、住院时间、并发症发生率、护理满意度比较差异有统计学意义(P<0.05)。

综上所述，吞咽训练结合基于行动研究法的饮食护理应用于听神经瘤术后吞咽功能障碍患者能改善其吞咽功能，促进恢复，降低并发症发生率，提升护理满意度，值得临床推广。