规范化护理在发育性髋关节脱位手术患儿中的应用

赵 红，张 燕，周 振

(山东大学齐鲁医院 山东济南250012)

发育性髋关节脱位(DDH)是小儿骨科常见疾病，好发于女性患儿，由于股骨头、髋臼在形状、大小、方向或组织学上存在异常，引起以头臼关系不匹配，临床表现为双下肢不等长、跛行、臀纹不对称等。目前，DDH的治疗主要分为保守治疗(Pavlik吊带、外展支具、闭合复位石膏固定)和手术治疗(髋关节切开复位术、Salter截骨术、Pemberton截骨术、Dega截骨术、姑息性手术和股骨截骨术等)[1]。其中，保守治疗方式多应用于年龄<18个月患儿，治疗周期较长，而手术治疗方式创伤大，患儿的配合度一般较差，因此要取得良好的治疗效果需要高质量的手术配合[2]。常规护理注重术中配合，无法兼顾术前及术后的心理疏导及护理干预，规范化护理要求从人文关怀的角度按照术前、术中及术后的流程制定规范化流程，有针对性地提出各项护理要求，以提高手术护理质量和护理满意度。本研究对42例DDH行手术治疗患儿实施规范化护理，取得满意效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年2月1日～2020年8月31日我院收治的84例DDH行手术治疗患儿作为研究对象。纳入标准：行髋关节切开复位、骨盆截骨术，无其他影响疾病预后的疾病。排除标准：有先天性心脏病、染色体异常、遗传代谢性疾病、脑瘫等影响疾病预后的疾病。按照入院时间分组，将2016年2月1日～2018年3月31日42例患儿纳入对照组，男14例、女28例，年龄1.1～3.4(1.9±0.3)岁；父亲年龄22～44(27.0±2.3)岁，受教育程度：研究生及以上5名、本科29名、高中及大专5名、高中以下3名；母亲年龄20～38(24.6±3.1)岁，受教育程度：研究生及以上3名、本科29名、高中及大专6名、高中以下4名。将2018年4月1日～2020年8月31日42例患儿纳入观察组，男15例、女27例，年龄1.0～3.5(1.9±0.4)岁；父亲年龄23～42(28.0±2.1)岁，受教育程度：研究生及以上8名、本科28名、高中及大专4名、高中以下2名，母亲年龄21～35(25.0±2.8)岁，受教育程度：研究生及以上4名、本科26名、高中及大专8名，高中以下4名。两组患儿及父母一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会审批。

1.2 方法

1.2.1 对照组 实施常规护理方案。①核对患儿信息、体位摆放：患儿取仰卧位，患臀垫高15°～20°，注意垫高部位为臀部，避免垫块下移影响手术操作；同时与患髋对侧的躯体外放置垫块，防止术中臀部移位，使臀部整体下陷。②注意术中保暖：手术过程中控制室温24～28 ℃，可使用加热毯辅助维持体温，避免因室温过低引起受凉或凝血功能异常。③手术步骤与配合：a.器械护士提前20～30 min洗手，摆放手术器械、纱布、针线等物品，并与巡回护士一同清点。b.协助医生消毒铺无菌单，连接电刀、吸引器，放置无菌灯把。c.暴露术野、清理髋臼。取患髋前外侧切口(起经髂前上嵴沿髂骨旋向耻骨)，切开显露出关节囊及髂腰肌，常规切断髂腰肌腱性部分，“T”形切开关节囊清除髋臼内容物(脂肪、纤维连接及股骨头圆韧带等)，放射状切开盂唇、切断髋臼横韧带，试行闭合复位后切除多余的关节囊。d.股骨截骨(如有必要)：取大腿外侧大转子向远端开口，依次打开各层，显露股骨，于转子下截除长约2 cm股骨备用，纠正股骨前倾角及颈干角，选择合适的钢板，固定截骨处。e.骨盆截骨(根据不同的髋臼发育情况选择不同的术式，如Salter、Dega、Pemberton等骨盆截骨术)。在髋臼上缘置入截骨块及同种异体骨，复位髋关节，确定屈曲、内收、外展髋关节时股骨头不脱位。f.器械护士与巡回护士共同清点物品器械无误后关闭手术切口，术毕协助医生进行一髋半人字支具外固定术。

1.2.2 观察组 实施规范化护理方案。根据手术室护理指南，参考主刀医生及麻醉师意见，结合多位资深护师经验，制定以时间轴为中心，包括心理护理、术前准备、物品准备、常规护理、术后护理等内容的规范化护理方案。①心理护理：术前1 d至病房访视患儿及家属，主动介绍自己，拉近护患关系，增加熟悉感，并与家长沟通，详细告知其手术的内容及注意事项，缓解患儿及家属的恐惧心理。介绍疾病相关知识及手术成功的病例，增强治疗信心。②术前准备：于住院系统查阅病历，与主治医生沟通，并了解手术步骤及主刀医生的手术习惯。③物品准备：小儿骨科特殊器械包、医用骨钻、摆锯、不同型号的克氏针、同种异体骨、术中使用的一次性耗材等。④核对患儿信息、体位摆放：手术体位既要保证术野充分暴露，又要保障气道安全，不影响呼吸循环功能；保证床单平整，避免患儿局部皮肤受压；因为手术时间较长，于患儿身下骨凸处垫压疮垫，防止局部皮肤长时间受压缺血导致压力性损伤，并注意观察脚趾血运、皮肤颜色的变化。手术步骤与配合同常规护理方案。⑤术后护理：陪护患儿至麻醉苏醒，安抚情绪，避免患儿出现躁动、哭闹及坠床等情况；注意观察切口敷料及双下肢血运、活动及感觉变化，如出现渗血、皮肤发红肿胀、双下肢肿胀发绀等情况及时与手术医生沟通；陪送患儿返回病房，与病房护士交接病情、手术内容、术后注意事项，并一同检查患儿全身皮肤，检查是否出现压力性损伤，无缝护理交接；了解术后恢复情况，告知家长协助患儿定时翻身，观察患儿皮肤及末梢血运，避免皮肤压力性损伤，做好安全健康教育；指导家长加强会阴部护理，避免切口污染和皮肤湿疹；于出院日进行满意度调查。

1.3 观察指标 ①比较两组患儿手术时间、住院时间及家属护理满意度。手术时间指自切开皮肤至完全缝合切口的时间，不包括麻醉及消毒铺巾的时间。住院时间指自办理入院手续至出院医嘱截止时间。家属护理满意度。于出院日进行满意度调查：采用自行设计的护理满意度对患者进行问卷调查，分为工作态度、业务水平、责任担当、人文关怀、安全健康教育、提供环境的舒适性和清洁性6个方面。每个方面分为1分(很不满意)～5分(非常满意)，总分30分，分数越高表示满意度越高。②比较两组患儿术后并发症发生率，包括切口出血、切口裂开、感染、再脱位、股骨头坏死、压力性损伤等。

2 结果

2.1 两组患儿手术时间、住院时间及家属护理满意度比较 见表1。

表1 两组患儿手术时间、住院时间及家属护理满意度比较

2.2 两组患儿术后并发症发生率比较 见表2。

表2 两组患儿术后并发症发生率比较(例)

3 讨论

DDH是小儿骨科常见疾病，发病率约1‰[3]。目前，本病的病因尚不明确，可能有以下原因：一是激素分泌异常，即患儿受到产妇分娩时高水平雌激素影响，导致患儿髋关节松弛；二是机械压迫，即臀位顺产时，患儿髋关节在过度屈曲位受到机械压迫导致关节松弛；三是遗传相关，可能相关的基因有PAPP、FGF2和COL1A1基因等，但目前尚无定论[4]。由于儿童髋关节解剖复杂，手术操作难度大，术后并发症多，因此临床护理需要高质量的手术配合[5]。规范化护理模式主要是综合疾病群体性特点针对术前、术中及术后分别制定护理计划，实施护理措施，已在多种疾病的临床护理中广泛应用，并取得良好的效果[6]。本研究结果显示，两组患儿术后住院时间、并发症发生率比较差异均有统计学意义(P<0.05)，这与以往文献研究结果一致，提示规范化护理应用于手术配合在术后康复和并发症预防方面的效果优于常规护理[7-8]。

规范化护理以手术室护理指南为基础，立足于手术室工作，为护士提供条理清晰的工作流程，包括心理护理，术前、术中及术后全程的精心护理。在实施过程中，规范化护理更全面、系统地考虑到护理工作的重要环节及薄弱环节，使手术护理配合更加安全高效，提高了家属满意度，并提升了手术室整体的护理质量[9]。规范化护理要求护理人员与手术医生、麻醉师紧密配合，手术严格按照既定的流程，提高医护默契度，可以缩短手术时间[10]。同时，与家属良好沟通，建立和谐的医患关系、护患关系，可以缩短术前准备时间及术后恢复时间[11]。有研究发现，手术边缘时间可能发生坠床、误吸、呼吸心搏骤停等安全隐患[12]。采用规范化护理，可以做到全方位陪护，极大减少安全隐患带来的危害。观察组术后并发症总发生率低于对照组(P<0.05)，主要是因为规范化护理考虑到可能出现的并发症，有针对性地提出放置压疮垫、注意无菌操作及准备、术后定时回访、告知患儿家属注意事项等具体操作步骤，制定预案，而且有助于缓解患儿及家属的紧张心理，使其积极配合治疗和护理，有利于促进术后康复。

综上所述，规范化护理在儿童发育性髋关节脱位手术配合中的应用与术期护理效果确切，可有效缩短手术时间及住院时间，减少术后并发症，提高整体护理质量和满意度，值得推广。本研究虽然证实了规范化护理流程在儿童髋关节脱位手术配合中的作用，但是由于样本量较少，随访时间短，无法全面分析规范化护理的作用机制，需要进一步扩大样本量，针对具体问题进行研究；同时需要针对具体问题于临床工作中细化护理流程，加强心理辅导，提高护理质量，提升患者的满意度及生存质量。