保护性约束管理在神经外科患者中的应用

刘 艳，王丽娜，范 芹

(荆州市第一人民医院 湖北荆州434000)

神经外科是治疗由于外伤导致脑部、脊髓等神经系统发生损伤患者的场所，危重症患者病情不稳定，存在意识障碍或精神障碍，易发生躁动。大量应用镇静类药物对神经外科患者效果不明显，且会干扰患者病情的判断。身体约束是指应用物理、机械性设备、材料或工具附加或邻近患者身体，达到限制患者活动或阻止患者靠近身体某一部位的目的[1]。尽管保护性约束可有效保障患者安全，但长时间约束易造成患者皮肤损伤、末梢血运不畅、关节障碍等并发症发生。故需在患者保护性约束过程中进行相应的护理管理，避免相关并发症发生，促进患者康复。本文旨在探讨保护性约束对神经外科患者误吸和压力性损伤的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年1月1日～12月31日我院神经外科收治的80例患者作为研究对象。纳入标准：①符合颅脑损伤诊断标准[2]；②年龄>18岁；③患者监护人知情同意并签署知情同意书；④入组前未发生误吸、压力性损伤。⑤本研究符合《赫尔辛基宣言》。排除标准：①精神发育迟滞者；②合并抑郁症者；③合并双相情感障碍者；④合并血液性病变、感染性病变者；⑤合并脑部器质性病变者；⑥进行保护性约束前已有约束部位破损者；⑦存在药物滥用史、酗酒史者。随机分为对照组和研究组各40例。对照组男25例、女15例，年龄(32.24±6.45)岁；格拉斯哥昏迷评分(GCS)(8.29±1.58)分；受教育年限(9.06±2.24)年。研究组男24例、女16例，年龄(31.98±6.34)岁；GCS评分(8.12±1.52)分；受教育年限(8.95±2.12)年。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用常规护理措施。由患者家属24 h陪同，干预人员嘱家属在患者发生躁动时适当按压四肢，防止患者拔管，及时拉起床挡，防止患者坠床，必要时予患者保护性约束。

1.2.2 研究组 采用保护性约束护理管理措施。结合患者意识状态及其他情况，在患者家属同意的情况下进行相应约束。对神志清醒、配合治疗的患者予以普通约束；对异常烦躁的患者予以背心式约束，固定患者双肩以防止患者坐起导致管道脱落；对躁动、欲下床但病情不允许的患者使用膝部约束带；对狂躁，如精神异常、有暴力倾向的患者使用安全约束衣。使用约束带时放置衬垫，约束带系活结，松紧度以患者活动肢体时不易脱出、不影响血液循环为宜，每2 h松解1次，帮助患者翻身，更换体位。观察患者受约束部位皮肤情况，如发现患者约束部位苍白、发绀、麻木、刺痛、冰冷，立即放松约束带并进行局部按摩。交接班时对进行保护性约束的患者护理人员需交代患者病情及约束情况。向患者家属讲解保护性约束相关注意事项。干预过程中持续随访患者。

1.3 观察指标 ①比较两组患者护理期间约束相关不良反应发生、非计划拔管情况；②比较两组患者约束时间、住ICU时间、拔管时间；③比较两组患者及患者家属出院时护理满意度。采用住院患者护理满意度量表对患者及家属满意度进行评估，住院患者护理满意度量表包括环境设施、质量及安全、服务可行性、健康教育、人文关怀共5个维度，20项条目，采用1～5分5级计分法，得分越高表示患者及家属护理满意度越高[3]。

2 结果

2.1 两组约束相关不良反应发生情况比较 见表1。

表1 两组约束相关不良反应发生情况比较[例(%)]

2.2 两组非计划拔管情况比较 见表2。

表2 两组非计划拔管情况比较[例(%)]

2.3 两组约束时间、住ICU时间、拔管时间比较 见表3。

表3 两组约束时间、住ICU时间、拔管时间比较

2.4 两组护理满意度情况比较 见表4。

表4 两组护理满意度情况比较(分，

3 讨论

神经外科颅脑损伤患者易发生躁动，常见原因分为脑外伤、脑组织受损、脑出血等颅内因素和呼吸道梗阻、管路刺激、疼痛刺激等非颅内因素。此时患者多伴有不同程度的意识障碍，极易发生拔管、脱管、坠床等不良事件，部分患者甚至会伤及家属及医护人员[4]。患者在意识模糊期间常引发吞咽功能障碍、误吸，另外，由于患者长期卧床，易发生血液循环障碍，压力性损伤发生率也随之升高。对患者适时进行保护性约束是临床常用的躁动患者保护性护理措施，可有效防止患者对自身和他人造成伤害。但保护性约束的使用存在较多不规范现象，影响患者约束治疗效果。因此，对保护性约束的实施过程进行管理具有临床价值。

当患者长期处于约束状态时，其焦虑、躁动情绪增加，患者肢体局部皮肤易被勒伤，影响肢体血液循环，引发局部水肿、破溃[5]。本研究结果显示，护理期间，研究组患者皮肤完整性差的发生率高于对照组(P<0.05)，末梢血运不良、约束带挣脱、压力性损伤发生率均低于对照组(P<0.05)，说明保护性约束管理能降低压力性损伤发生率，究其原因可能为患者在接受保护性约束管理过程中，干预人员定期巡视患者，并帮助患者改变体位、检查其是否存在肢体异常及并发症，干预人员责任感增强，患者需求得到满足；干预人员巡视时根据患者肢体情况予以约束带放松及肢体按摩，促进患者肢体血液循环，避免发生末梢血运不良。侯晓敏[6]研究证实，对护理工作进行规范化管理，有利于干预人员护理工作顺利进行，并能达到促进患者康复、改善预后的目的。

非计划性拔管指尚未达到拔管指征而将人体诊断性、治疗性导管拔除，包括导尿管、胃管、气管插管、动静脉置管等，严重者可导致患者死亡[7]。本研究结果表明，研究组非计划性拔管发生率低于对照组(P<0.05)，说明保护性约束管理能减少非计划性拔管发生。其原因可能为计划性约束本身可能对患者造成不良影响，使患者身心疲惫，产生不良情绪，引发患者躁动，研究组干预过程中加强了干预人员与患者及其家属的沟通，得到患者及其家属的支持后再实施保护性约束，有利于患者配合，减少其躁动情绪。关冬梅[8]研究证实，实施保护性约束有利于降低非计划性拔管率。研究组约束时间、住ICU时间、拔管时间均低于对照组(P<0.01)，其原因可能与研究组得到保护性约束管理，非计划性拔管发生率更低，有利于患者康复有关。结果显示，研究组护理满意度高于对照组(P<0.05)，说明实施保护性约束管理能提升患者、家属对护理工作的满意度。其原因可能在于，实施保护性约束管理过程中，干预人员与患者及家属进行有效沟通，使其了解约束目的并感受到被尊重。此外，干预人员及时告知患者及其家属使用保护性约束可能造成的不良反应及注意事项，使其有一定心理准备，进而提升干预人员护理满意度。

综上所述，保护性约束管理应用于神经外科住院患者中，能降低患者误吸、压力性损伤发生率，减少非计划拔管发生，缩短患者约束时间、住ICU时间、拔管时间，有利于患者康复，提高患者护理满意度。