十二指肠营养管在食管癌三切口根治术患者中的应用

王韶莉，刘 燕，段 稳，曾 誉

(粤北人民医院 广东韶关512026)

食管癌是一种以吞咽困难、持续性胸骨后疼痛和明显消瘦等为临床症状的常见的消化道恶性肿瘤，总体5年生存率为15%～20%[1-2]。目前，食管癌的治疗方法包括外科手术、放射疗法、化学药物疗法和综合治疗，其中外科手术是临床治疗食管癌的常用方法，但首选方法仍为手术治疗，由于手术治疗前禁食时间长、术后创伤较大、患者进食困难等原因，患者免疫功能受到影响，出现术后吻合口瘘、切口感染等不良并发症，影响肿瘤治疗效果[3]。因此，术后对患者进行营养支持是提高患者术后免疫力、改善营养不良、降低术后并发症发生率、提高手术效果的重要措施。营养支持主要包括肠内支持与肠外支持。有研究表明，术后早期进行肠内营养支持能有效改善食管癌切除术后患者的胃肠功能，提高预后[4-5]。本研究探讨十二指肠营养管在食管癌三切口术后的应用效果及临床护理方法。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年1月1日～2019年12月31日148例于我院行食管癌三切口手术的患者作为研究对象。纳入标准：①经术前病理检查证实和临床检查确诊为食管癌；②术前评估可行食管癌三切口手术；③无肠内营养禁忌证；④患者及家属知情同意本研究并签署知情同意书。排除标准：①存在严重慢性疾病；②合并其他恶性肿瘤；③临床资料不完整。随机分为对照组和观察组各74例。观察组男56例、女18例，年龄50～78(65.28±8.74)岁；肿瘤部位：食管上段21例，食管中段28例，食管下段25例；病理类型：鳞癌41例，腺癌20例，淋巴结转移13例；病理分期：Ⅰ～Ⅱ期48例，Ⅲ～Ⅳ期26例。对照组男52例、女22例，年龄55～80(66.37±7.83)岁；肿瘤部位：食管上段19例，食管中段25例，食管下段30例；病理类型：鳞癌38例，腺癌17例，淋巴结转移19例；病理分期：Ⅰ～Ⅱ期51例，Ⅲ～Ⅳ期23例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会审批通过。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 患者取左侧卧位，行常规术前准备，采用气管插管，全身麻醉。常规消毒铺巾后，于患者右胸后外侧做一切口，行食管游离及纵膈淋巴结清扫；后取平卧位，于上腹正中位置做一切口游离胃，保留胃及胃网膜右血管，以胃小弯胃角处为起点，做平行曲线至胃底，沿此平行线切除部分胃小弯组织，保证管状胃的有效长度，制成内径3 cm的管状胃，清扫周围肿大淋巴结；将管状胃沿后纵隔食管床上提至左颈部，切除部分胃底，与食管进行吻合，留置引流管及营养管。

1.2.2 对照组 行食管癌三切口根治术后采用肠外营养支持干预，于通过中心静脉输注的方式给予全肠外营养：5%葡萄糖注射液提供碳水化合物，使用标准为3～3.5 g/(kg·d)；平衡型氨基酸注射液补充氨基酸，使用标准为1.2～1.5 g/(kg·d)；20%脂肪乳使用标准为1.2～1.7 g/(kg·d)；另根据患者实际情况加入电解质、微量元素和维生素等，给予患者热量供给，标准为1500～2000 kcal/d，热氮比为140∶1。

1.2.3 观察组 行食管癌三切口根治术后采用十二指肠营养管早期肠内营养支持干预。

1.2.3.1 十二指肠营养管的置入 术前常规留置胃管，患者取半卧位，使用石蜡油棉签清洁鼻腔，医护人员润滑胃管后，用手指夹住胃管，平行置入鼻腔内，置管过程中通过咽部时需多次停留，避免患者出现恶心、呕吐等不适情况；在患者吞咽的同时将胃管迅速向前推进，保证胃管插入深度为45～55 cm。术中待肿瘤切除，吻合后，由术者指引将十二指肠营养管及胃管引导至十二指肠(约幽门下方15 cm)及和胃，一般将十二指肠营养管置入于幽门下方约15 cm，在鼻孔外固定营养管尾端，防止脱落。

1.2.3.2 置入困难的处理 ①由于患者手术体位、解剖或术中其他原因，易存在营养管置入困难的情况，此时医护人员可用食指在靠近患者咽部的地方轻压营养管，另一手轻柔插送营养管，以提高插管成功率。②营养管放置位置较深，易出现管道弯折、停滞不前等现象，用力过猛甚至会将吻合口戳穿，此时可使用含石蜡油纱布，边润滑管道边向内推送，有阻力时，可使用少量温生理盐水推注，待前方胃腔或肠腔鼓起后，继续向内送营养管，保证营养管到达合适位置。

1.2.3.3 术后拔除气管插管时注意事项 ①拔管前需告知患者拔管后咳嗽、咳痰的重要性，教给患者有效咳嗽的方法，引导鼓励患者在拔管后自主咳嗽，更好配合后续操作。②充分吸出气管插管及口鼻腔内的分泌物、清除气囊滞留物后拔管，嘱患者取侧卧位，叩拍胸部辅助患者咳痰，叩击方向自上到下、自外向内，注意叩拍力度，保持呼吸道通畅。③拔管后使用机械排痰机或胸部叩拍促进痰液排除，避免患者过度用力，降低呼吸肌的劳累程度。

1.2.3.4 术后注入营养液前的注意事项 ①留置营养管后要对营养管进行标记，妥善放置，保证营养管管道的通畅与清洁，防止出现管道弯曲、打折等情况。嘱患者翻身时应动作轻柔，避免出现非计划性拔管。②注入营养液前需检查管道位置是否正确，将250～500 ml温生理盐水以20～40 ml/h的速度滴入营养管，密切观察患者是否存在腹痛、腹胀、恶心、干呕和腹泻等肠道不适反应，若存在上述不良反应，应立即减慢滴注速度或停止滴注，若无任何不适，可进行营养液的滴注。③确定营养管通畅且患者无不适症状后进行营养液滴入，注入营养液前需用无菌纱布过滤，避免发生堵管。控制营养液的温度保持在38～40 ℃，滴注量约为1500 ml/d，以60～80 ml/h的速度滴入营养液，若患者无胃肠道不适反应，可调节滴注速度至80～100 ml/h，滴注期间密切关注患者舒适程度，及时调节滴注速度。④滴注完成后，使用30～50 ml温生理盐水对营养管进行冲洗，防止堵塞，操作完毕后，将导管末端反折，使用纱布包裹，防止污染。术后第2天滴注的营养液成分主要为肠内乳剂、肠内多聚合剂等，第4天后开始添加米汤、肉汤、牛奶等营养液。注入营养液时，需将患者床头抬高30°～50°，取半坐卧位，防止发生食管反流，导致患者误吸；此外，需定期对患者口腔进行清洁，避免出现口腔溃疡、感染等并发症。术后第7天建议患者经口进食，逐步调整营养液注入量至拔除营养管。

1.3 观察指标 ①术后恢复情况：比较两组患者的肠功能恢复时间、排气排便时间和术后住院时间。②营养情况：比较两组患者手术前后营养指标水平，包括前白蛋白(PAB)和血清白蛋白(ALB)。③并发症发生率：对患者进行术后随访，比较两组患者吻合口瘘、肠粘连、肠梗阻和术后感染等术后并发症发生情况，包括吻合口瘘、肠粘连、肠梗阻和术后感染等。

2 结果

2.1 两组术后恢复情况比较 见表1。

表1 两组术后恢复情况比较

2.2 两组手术前后PAB、ALB水平比较 见表2。

表2 两组手术前后PAB、ALB水平比较

2.3 两组术后并发症发生情况比较 见表3。

表3 两组术后并发症发生情况比较[例(%)]

3 讨论

食管癌患者由于肿瘤压迫导致进食困难，加之疾病的消耗会使患者出现营养不良、免疫功能下降等情况，而食管癌根治术前要求患者早期禁食8～12 h，术中在切除肿瘤的同时，也切除了部分食管，加重了患者营养不良的状况，影响其免疫功能，造成机体代谢紊乱，不利于患者的术后恢复[6]。研究表明，术后6 h小肠的蠕动和吸收功能即可有效恢复，可接受肠内营养，而营养液刺激肠道，促进肠激素和消化液的分泌，加快了术后胃肠功能的恢复[7-8]。因此，在术后早期对患者给予肠内营养支持以改善患者营养水平具有积极意义。本研究结果显示，术后观察组患者的肠功能恢复时间、排气排便时间和术后住院时间均短于对照组(P<0.01)，PAB、ALB水平高于对照组(P<0.01)，提示术后采取十二指肠营养管行肠内营养支持可促进患者恢复，改善患者术后营养水平。与普通的肠外营养支持相比，肠内营养支持具有以下优点：①减少静脉输液量。静脉营养虽能满足患者对营养的需求，但长期行静脉营养输注，会损害肠黏膜，降低肠道消化酶活性，增加循环血量，加重患者心脏负荷，肠内营养支持不仅能满足患者每日营养需求，还能减少因大量补液造成的静脉炎等并发症的发生，缩短患者住院时间[9-10]。②提高营养水平。肠内营养支持能促进肠道功能恢复，改善肠黏膜的屏障保护功能，提高患者营养水平[11]。刘昕等[12]研究了早期肠内营养支持对老年食管癌患者营养水平及免疫功能的影响，发现肠内营养支持能提高患者的总蛋白、白蛋白和前蛋白等机体蛋白质水平，使机体处于正氮平衡状态，降低了患者术后营养状况的恶化的概率。③临床要求不高，费用较低。肠内营养支持操作简便、费用低廉，可减少患者的卧床时间，恢复期间患者可正常带管下床活动，有效促进患者的恢复，缩短住院时间[13]。观察组并发症发生率低于对照组(P<0.05)，提示术后采取十二指肠营养管行肠内营养支持可降低术后并发症发生率。刘薇[14]对比了静脉营养与肠内营养在食管癌术后治疗中的应用效果，发现肠内营养能提高患者的免疫球蛋白含量，降低其术后并发症的发生率，进一步表明对行食管癌三切口根治手术的患者经十二指肠营养管给予肠内营养支持在维持食管癌患者营养需求,促进切口愈合,提高免疫功能，减少术后并发症等方面具有良好应用价值。

综上所述，应用十二指肠营养管对食管癌三切口根治术后患者进行肠内营养支持，能有效促进患者恢复，改善患者营养状况，降低并发症发生率，是为患者术后提供营养的有效途径。食管癌三切口根治术患者术中放置十二指肠营养管，同时术后对十二指肠营养管进行科学细致的护理，可为患者术后的营养提供有效补充，具有较高好临床应用价值。