失效模式和效应分析联合复合保温干预在起搏器植入术患者中的应用

陈 萍，李玉珍，周强强

(阜宁县人民医院 江苏阜宁224400)

心脏起搏器是一种电子治疗仪，可利用脉冲发生器在某个时间发送脉冲电流，并通过传输刺激心肌细胞，最终使整个心室及心房处于兴奋状态，恢复心脏收缩功能，改善心律失常[1]。起搏器植入术属于治疗心律失常的重要方法，能有效改善患者临床症状，维持病情稳定。但起搏器植入术是创伤性手术，术中多种因素影响均会导致相关不良反应发生，不仅影响手术顺利进行，还会降低预后效果[2]。为此，在心脏起搏器植入术中采取完善、有效的干预措施，对保证手术顺利进行、提高预后效果至关重要。本研究将失效模式和效应分析联合复合保温干预应用于起搏器植入术患者中，取得满意效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 将2017年5月1日～2020年5月31日在本院手术室行起搏器植入术的60例患者作为研究对象。纳入标准：①经诊断和检查确诊为心律失常类疾病，并获取疾病分型；②符合起搏器植入术的相关指征；③确诊为病态窦房结综合征，其心室率<45次/min；④确诊为二度Ⅱ型以上房室传导阻滞患者，且临床症状明显；⑤患者和家属对本次研究均知情同意，并签订知情同意书。排除标准：①术前出现高热；②合并组织、器官严重病变；③合并心脑血管疾病；④认知功能障碍，⑤精神异常或家族精神疾病史；⑥合并恶性肿瘤；⑦处于妊娠期或哺乳期的女性。随机分为对照组和观察组各30例。对照组男16例、女14例，年龄50～62(55.25±2.34)岁；疾病类型：二度房室传导阻滞5例，三度房室传导阻滞6例，病态窦房结综合征19例；植入起搏器类型：临时起搏器植入3例，永久性起搏器植入27例。观察组男21例、女9例，年龄52～65(58.34±3.12)岁；疾病类型：二度房室传导阻滞2例，三度房室传导阻滞6例，病态窦房结综合征22例；植入起搏器类型：临时起搏器植入5例、永久性起搏器植入25例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会审核。

1.2 方法

1.2.1 对照组 实施常规术中护理。术前严格核对患者基础信息和资料；与患者沟通，疏导其不良情绪；协助患者摆放体位；调节好室内温度。术中协助麻醉医生消毒、麻醉；密切监测患者生命体征变化；协助医生进行手术。

1.2.2 观察组 在对照组基础上实施失效模式和效应分析联合复合保温干预[3]。

1.2.2.1 建立失效模式和效应分析团队 由科室护士长担任组长，负责制定干预计划，并进行监督、检查和改进。由2名手术室工作年限较长且经验丰富的护理人员为副组长，负责培训失效模式和效应分析实施方法、过程及注意事项，并负责考核，保证参与研究的护理人员均能够掌握失效模式和效应分析的实施方法[4]。

1.2.2.2 识别可能失效模式 根据护理质量安全管理条例和手术室实际工作情况，分析并确定起搏器植入术中潜在不良事件。包括术前访视不足、沟通不足、术中物品准备不全、术中感染缺乏预防、手消毒不规范、手卫生依从性差、术中缺乏安全评估、术中用物清点不规范、护理文书记录不全等10项不足[5]。

1.2.2.3 确定主要失效模式 对上述不良事件进行反复讨论，分析其发生频率(O)、严重程度(S)及不宜探测度(D)，计算各RPN风险值(RPN=O×D×S)，取值范围1～1000，其中RPN值水平越高表示此项风险越大。根据上述计算值对不良事件进行编号，风险越大的存在安全隐患越高，应采取干预实施预防和控制[6]。最终确定风险较大的不良事件依次为术中感染缺乏预防(RPN=421)，手消毒不规范、手卫生依从性差(RPN=354)，术中缺乏安全评估(RPN=284)。

1.2.2.4 分析失效原因 ①术中感染缺乏预防：无菌观念较差，滥用抗生素，手卫生不到位、人员控制不佳，静脉穿刺技术不熟练。②手消毒不规范、手卫生依从性差：对手卫生造成严重后果认知较差，对手卫生知识掌握不完全，未认知执行手卫生规范制度和流程[7]。③术中缺乏安全访视评估：护理不了解患者详细情况，未严格执行“三查七对”制度，未完全掌握意外时间处理的应激能力。

1.2.2.5 改进方案实施 ①小组成员根据手术室实际情况制定无菌检查调查表，要求护理人员根据表中内容进行手术的清洁和消毒工作。选取500 mg/L含氯消毒剂在每日清晨及每台术后对使用器械、仪器、手术床等术中用品进行擦拭，并定期进行室内空气消毒和菌群监测[8]。②加强对手术护理人员手卫生专业知识的培训，内容包括一次性手套更换时间，浴室、更衣室是否设置手消毒的快捷消毒点，接触有污染创口应进行处理，摘手套及穿脱隔离衣的方法及手清洁的方法[9]。③培训护理人员手术室应激事件的处理流程及方法，规范手术室护理人员操作流程，使其掌握术中患者易出现的并发症，做好提前预防和控制，同时在意外发生后能够及时地处理和解决[6]。

1.2.2.6 复合保温干预 ①手术台恒温：术前利用变温毯对手术床进行加温，使其恒定在37 ℃，术中随着患者体温水平的变化，及时调整温度[7]。②消毒液加温：利用加温器对术中消毒剂进行加温，保持在26～28 ℃后再消毒，在输入相应药时应保持其处于常温状态。③选取充气式保温毯对未进行手术位置进行保温，促进静脉血液回流的同时，减少并发症发生。

1.3 观察指标 比较两组术中不良反应发生率，包括手术感染、压力性损伤、低体温、寒战、躁动、气胸等；比较两组手术时间、住院时间、术中出血量；比较两组心功能恢复情况，包括左心室射血分数(LVEF)、6 min步行试验(6MWT)距离；比较两组术后并发症发生情况，包括心律失常、起搏器综合征、术后出血等。

2 结果

2.1 两组术中不良事件发生率比较 见表1。

表1 两组术中不良事件发生率比较[例(%)]

2.2 两组术后心功能改善情况及并发症发生率比较 见表2。

2.3 两组手术时间、住院时间、术中出血量比较 见表3。

表2 两组术后心功能改善情况及并发症发生率比较

表3 两组手术时间、住院时间、术中出血量比较

3 讨论

正常机体可通过自身起搏系统控制心脏搏动频率，一旦心脏出现相应疾病，自身起搏系统无法维持正常的生理功能，就会引发心脏疾病，严重者甚至死亡。随着临床医学的快速发展，人工心脏起搏系统逐渐应用于临床，通过模拟机体天然起搏系统，释放电脉冲，使心脏维持正常功能，进行规律搏动[10]。起搏器应维持心脏正常功能运行，避免心律失常的发生，但起搏器植入术会对机体造成一定程度创伤，术中患者自身因素、医护人员因素及医疗器械因素均会导致不良事件及不良反应的发生，增加手术难度的同时影响术后康复。

失效模式和效应分析是护理发展前瞻性、系统性及全面性的干预措施，通过建立团队，选取措施实施的责任人，制定完善的干预措施，并对手术室内的护理人员进行相应培训和考核，保证措施有效、顺利实施[11]。失效模式和效应分析根据手术室工作流程识别起搏器植入术中患者可能发生不良事件，并利用RPN风险值对其风险进行预测，筛选风险较大的不良事件，在分析不良事件发生的原因后采取相应改进措施，降低患者术中不良事件发生率的同时缩短手术时间，减少术后并发症，促进疾病快速转归。低体温是心脏手术患者较常见的不良反应，若患者在术中出现严重的低体温状态，不仅影响手术的顺利进行，且严重者出现凝血功能下降，对生命安全造成威胁。复合保温干预是利用多种保温方式，维持机体正常温度[12]。其中动态测温能够及时了解患者术中体温的动态变化，可及时提醒医护人员采取相应措施预防和控制。术前利用变温毯对手术床进行加温，保持手术床温度恒定的同时也可以避免术中室内温度过高对医护人员造成的影响，变温毯可根据体温变化进行适当调整。而术中对消毒液加温，不仅保持消毒液原有的重要作用，而且有效避免低温液体对机体造成的应激反应，避免寒战、躁动的发生[13]。本次研究结果显示，观察组不良反应总发生率低于对照组(P<0.01)；观察组手术时间、住院时间及术中出血量均少于对照组(P<0.01)；观察组LVEF、6MWT距离均优于对照组(P<0.01)；观察组并发症总发生率低于对照组(P<0.05)。由此可见，在起搏器植入术患者中应用失效模式和效应分析联合复合保温干预有重要作用。

综上所述，在起搏器植入术患者中应用失效模式和效应分析联合复合保温干预，能降低术中不良反应总发生率，缩短手术时间，减少术中出血量，改善心脏功能，降低并发症总发生率。