院前指数法提高院前创伤患者伤情评估准确率及救治率的效果观察

吴灶连，植秀珍，梁小艺，雷晓康，曾令梅

(肇庆市第一人民医院 广东肇庆526000)

创伤约占全球病死率的7%，目前我国每年死于各类创伤的总人数达70万，而且创伤导致的病死率呈持续上升趋势。严重创伤患者伤情复杂而且变化快，病死率和致残率高，在伤后1 h的“黄金时间”内，正确判断病情，保护脏器功能，及时处理各种危重症，是降低病死率和致残率的重要环节[1]。在创伤发生的黄金1 h内采取有效的针对性治疗可大大降低伤者短期病死率。而院前急救作为创伤急救的一个重要环节，医务人员首先应做好伤员的检伤分类工作，快速判断病情，对创伤患者进行病情分级分类，实施早期抢救措施，这对提高重伤员抢救成功率，降低致残率起着至关重要的作用[2]。院前伤情评估是为了把伤员分级别类，抢救有重大生命危险的伤者，及时安全地将其转移至上级医院进一步诊治，降低伤者伤残率，提高伤者存活率。院前指数法(Prehospital Index Method，PHI)作为一种伤情的定量评估手段，灵敏度、特异性高，且评分原理简单易懂，流程操作便捷，被广泛应用于临床急性创伤领域[3]。本研究采用PHI评估院前创伤患者的伤情，探讨该评估方法的评估准确率及其对患者救治率的影响，旨在为临床制定合理的救治措施提供有效的客观依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 根据救治方式的不同，选取2017年7月1日～2018年6月30日228例院前创伤患者设为常规组，选取2018年7月1日～2019年6月30日259例院前创伤患者设为PHI组。纳入标准：年满18周岁；院前创伤患者；创伤后住院患者。排除标准：合并严重代谢、感染性疾病者；合并恶病质者；合并恶性肿瘤者；合并凝血功能障碍者；临床病例资料不全者。常规组男121例、女107例，年龄(48.58±12.76)岁；吸烟史：有130例，无98例；收缩压(122.36±27.50)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，舒张压(77.45±17.75)mm Hg；心率(71.22±11.38)次/min；PHI评分(5.21±2.75)分；创伤部位：上肢70例，躯干90例，下肢68例。PHI组男135例、女124例，年龄(47.40±12.73)岁；吸烟史：有142例，无117例；收缩压(123.37±22.16)mm Hg，舒张压(78.72±14.57)mm Hg；心率(72.68±10.26)次/min；PHI评分(5.25±2.78)分；创伤部位：上肢82例，躯干92例，下肢85例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。根据临床评估[4]确诊结果将PHI组分为重度组132例和非重度组127例。将常规组分为重度组116例和非重度组112例。本研究经医院医学伦理委员会会议表决通过。

1.2 方法 回顾性分析患者的临床资料。常规组进行常规创伤评估，给予常规急诊抢救措施。常规创伤评估[5]：包括呼吸幅度与频率、毛细血管充盈程度、动脉收缩压、神志情况四个方面评分，每个方面0～5分，16分以上为重度创伤，反之为非重度创伤。PHI组进行PHI评分，实施基于PHI的抢救措施。PHI评分[6]：由收缩压、脉搏、呼吸、意识4项生理指标按0～5分的标准相加，胸腹穿透伤另加4分，总分0～24分，分值越高伤情越重，0～3分为轻度伤，4～5分为中度伤，6分及以上为重度伤，见表1。①现场急救：医护人员提急救箱到达现场后，需评估周围环境安全后立即进行PHI评分，护士负责测量血压、脉搏、呼吸，之后报告医生。医生根据患者意识和身体各部位创口情况登记评分，实施现场急救，对于病情严重者迅速建立静脉通路，依据病情及症状给予平衡液、甘露醇等药物治疗，处理开放性创口；对心搏呼吸骤停患者立即实施心肺复苏术；对呼吸困难者给予气管插管、球囊辅助通气等措施保持呼吸道通畅；对神志清楚、情绪不稳患者给予适当安抚，给予对症干预。②伤员调度、转运：医务人员到达现场后，立即展开急救并通过移动通讯工具向指挥中心汇报现场情况，与医院及时沟通，开通绿色生命通道，以及时安全地转移伤员，尽可能压缩伤者从事发地点到医院急诊科的转运时间；急救指挥中心接到现场情况汇报后，应根据现场情况调度车辆、急救人员，根据PHI评分进行转运，重伤患者按照专车、专人的原则迅速转运到医院进行救治；轻伤、中度伤患者可根据伤情及人员合理安排治疗；医院急救中心将伤员情况等告知急救科室，让其做好手术、抢救等准备，可要求专科主治医生进行会诊及联合抢救。

表1 PHI评分标准

1.3 观察指标 ①比较PHI与常规创伤评估两种方法院前创伤患者伤情评估的敏感度、特异性、准确度、阳性预测值、阴性预测值、kappa值，分析两种方法对院前创伤患者伤情的评估价值。②采用ROC曲线分析PHI和常规创伤评估法对院前创伤患者伤情的评估价值。③比较两组医护人员有效处理反应时间及治愈率、伤残率、病死率。参照相关文献标准[7]，以病因消除、症状消失、机体生理功能恢复正常等视为治愈。以机体器官、肢体结构或功能障碍，在现有诊疗条件下不能恢复正常生活、学习、工作等社会活动视为伤残。

2 结果

2.1 两种检查方法评估院前创伤患者伤情的敏感度、特异性、准确度、阳性预测值、阴性预测值、kappa值比较 见表2、3。PHI的kappa值为0.923，大于传统常规创伤评估法的0.368。

表2 两种检查方法在各组中的检测结果(例)

表3 两种检查方法评估院前创伤患者伤情的敏感度、特异性、准确度、阳性预测值、阴性预测值、kappa值比较

2.2 两种方法评估院前创伤患者伤情的ROC曲线分析 ROC曲线分析结果显示，PHI、常规创伤评估法对院前创伤患者伤情均具有评估价值(P<0.05)，且PHI的AUC大于常规创伤评估法(P<0.05)。见图1、表4。

图1 两种方法评估院前创伤患者伤情的ROC曲线

表4 两种方法评估院前创伤患者伤情的ROC曲线分析

2.3 两组医护人员有效处理反应时间及治愈率、伤残率、病死率比较 见表5。

表5 两组医护人员有效处理反应时间及治愈率、伤残率、病死率比较

3 讨论

创伤是指机械因素引起的人体组织或器官的破坏，急性创伤患者是急诊外科院前急救的重点对象，创伤的严重程度根据受伤部位、受伤组织、皮肤完整性、致伤原因等因素的不同而不同，严重创伤可引起全身反应，可表现为伤处局部红肿热痛，合并关节脱位可致肢体结构与功能障碍，甚至出现失血性休克、丧失意识、植物生存状态等，危及患者生命。及时有效地评估患者伤情对提高创伤患者临床预后具有重要意义[8-9]。PHI作为一种用于定量评估院前创伤患者伤情的先进手段，其临床应用价值得到世界各国的广泛认可[10]。本研究结果显示，两种检查方法评估院前创伤患者伤情的敏感度、特异性、准确度、阳性预测值、阴性预测值、kappa值比较差异均有统计学意义(P<0.05)。ROC曲线分析结果显示，PHI、常规创伤评估法对院前创伤患者伤情均具有评估价值(P<0.05)，且PHI的AUC大于常规创伤评估法(P<0.05)，提示PHI可提高院前创伤患者伤情评估准确率。究其原因：可能是PHI通过收缩压、脉搏、呼吸、意识、胸腹穿透伤5个方面对患者的伤情进行较全面的评估分级[11]，覆盖了患者机体循环系统、呼吸系统、神经系统、重要脏器组织等一系列可能威胁患者生命安全的重要方面，极大程度地避免了对可能导致患者短期内迅速死亡的高危因素的疏漏，提高了患者伤情评估的准确率。同时将评估结果通过合理分级评分的方法进行来量化，减少了因人为主观因素对患者伤情的误判，更有利于将普通伤员与危重伤员区分开，进一步提高患者伤情评估的准确率[12]。

本研究结果显示，PHI组医护人员有效处理反应时间较常规组短(P<0.05)。经抢救后，PHI组治愈率高于常规组(P<0.05)，伤残率、病死率低于常规组(P<0.05)。分析原因：可能是院前创伤急救应用PHI对创伤患者伤情进行定量评估分级，使用了收缩压、脉搏、呼吸、意识、胸腹穿透伤5项生理指标对院前创伤患者进行伤情评分，能较全面、准确地反映患者真实伤情，可在短时间内识别危重伤员[13]。对于PHI分值高的伤员医护人员可在第一时间采取相应急救措施，如心肺复苏、保持呼吸通畅、建立静脉通路、应用急救药物、包扎、止血、固定等。此外，医护人员提急救箱到达院前急救现场评估周围环境安全后立即进行PHI评分，护士负责测量血压、脉搏、呼吸，之后报告医生。医生根据患者意识和身体各部位切口情况登记评分情况，实施现场急救，同时与医院进行沟通，开辟绿色生命通道，及时安全地转移伤员，尽可能压缩伤者从事发地点到医院急诊科的转运时间，缩短创伤发生至手术实施或运至监护室的时间，把握黄金救治时机，提高患者存活率。因此，极大地便利了医护人员及时采取相应的确定性急救措施，减少了抢救过程中的模糊与不确定性，有利于提高危重伤员的抢救成功率，降低致死率、致残率，有利于医疗资源的合理使用与分配，提高伤员的整体救治率。YiLing C等[14]研究表明，PHI对院前创伤危重症患者具有较高的辨识能力，优于损伤严重度评分，有利于提高创伤患者的救治成功率，该研究结论与本研究结果一致。

综上所述，PHI可提高院前创伤患者伤情评估准确率及救治率，值得临床进一步推广应用。