眼科复用手术器械清洗质量的影响因素调查及对策

唐 幸，黄琼辉，付海鸿

(中南大学湘雅医院临床护理学教研室 湖南长沙410008)

眼科手术具有时间短、器械周转快、量多等特点，需要足够的器械进行周转，以确保手术器械充分清洗、包装及灭菌[1]。研究表明，对眼科复用手术医疗器械清洗多采用含氯消毒剂或多酶清洁剂进行手工或机器清洗[2]。但由于眼部解剖组织的特殊性，对手术器械要求较高，重复使用后会被人体血液、体液及脓液等非水溶性污物污染，一旦清洗不彻底或不及时，会缩短器械使用寿命，影响消毒灭菌效果，引发医源性感染[3]。王桂莲等[4]报道，对于结构复杂的眼科手术器械，如管道、关节轴缝隙、齿槽及腔内壁等，应先进行人工刷洗后再经超声波清洗质量更佳。清洗工作虽可消除器械表面90%以上的病原体，但手术器械清洗工作受到多种因素影响，使得手术器械清洗质量不佳，无法保证手术的安全性，极易造成医疗安全隐患。有研究证实，复用医疗器械清洗后，经隐血试验检测，阳性率达50%以上，内毒素阳性达44%左右[5]。目前针对眼科手术复用器械清洗研究较少，本研究通过回顾性分析我院消毒供应中心手术器械清洗质量现状调查，针对清洗过程中的各类问题及影响因素进行分析，保持眼科手术器械清洗质量持续提高。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 调查对象 采取整体抽样调查法，选取2019年1月1日～2020年1月31日我院消毒供应中心需回收的眼科复用手术器械246件为抽查目标。

1.2 方法 通过查阅文献及咨询专家意见，采用医院手术器械清洗调查问卷对眼科复用手术器械的清洗人员相关知识及清洗流程进行调查跟踪，包括器械清洗知识、清洗方法、手术器械的结构、清洁剂选择、清洗工具选择、清洗工具分类、清洗设备运用、预处理规范、器械保养、清洗操作流程、二次污染、清洗人员的业务素质和认知水平等。Cronbach′s α 系数为 0.89，各项目的 Cronbach′s α 系数为 0.50～0.83，本次调查问卷具有比较好的效度。

1.3 清洗质量评价标准[6]根据《医院感染管理规范》《医疗机构消毒技术规范》《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》管理要求，采用肉眼观测、ATP生物荧光检测及5倍放大镜检查法，对眼科复用手术器械清洗的操作流程进行质量评价。

2 结果

2.1 眼科复用手术器械清洗质量现状分析 调查结果显示，246件眼科手术器械清洗质量合格212件(86.18%)，不合格34件(13.82%)，其中显微镊3件、虹膜剪4件、显微持针器4件、硅油灌注针2件、玻璃体切割刀2件、巩膜剥离器3件、囊膜剪3件、结膜剪2件、晶状体调位钩3件、虹膜恢复器2件、开睑器3件、角膜穿刺刀3件。

2.2 眼科复用手术器械清洗质量影响因素的单因素分析 见表1。

表1 眼科复用手术器械清洗质量影响因素的单因素分析[件(%)]

2.3 眼科复用手术器械清洗质量影响因素的多因素分析 采用多因素Logistic 回归方程分析，其中自变量为清洗质量的影响单因素，因变量为眼科复用手术器械清洗质量。结果显示：预处理规范、二次污染及清洁剂选择为影响眼科复用手术器械清洗质量的独立危险性因素(P<0.05)。见表2。

表2 影响眼科复用手术器械清洗质量的多因素分析

3 讨论

眼科手术器械主要以显微器械为主，作用端精密细小且多带有狭窄内腔或缝隙，难以彻底清洗，存在其他致病原菌感染风险，残留的颗粒可导致眼内炎症，存在细菌感染风险。眼科手术器械清洗过程中既要防止器械损伤，又要确保清洗剂能够充分消除器械表面及沟槽或缝隙内的污染物，并减少器械表面清洁剂的附着物和残留物[7]。有研究证实，器械清洗是器械处理中最重要和最基本的环节，清洗不彻底会导致器械表面菌群形成细菌保护膜，削弱器械消毒灭菌效果[8]。有研究表明，残留在手术器械表面的污物经热力灭菌后，会形成陈旧污渍，增加器械清洗难度[9]。本研究经调查结果显示，246件眼科手术器械清洗质量合格件数为212件(86.18%)，不合格件数为34件(13.82%)，表明眼科复用手术器械清洗质量仍有待提高，器械清洗消毒存在隐患[10]。因此，应加强对眼科复用手术器械清洗质量的督导检查，分析手术器械清洗质量不佳的原因，并实施针对性管理，以提高手术器械清洗质量。

影响眼科复用手术器械清洗质量的因素分析：①预处理规范。眼科手术器械清洗前，清洗人员需对复用手术器械进行拆卸漂洗，对有管腔的器械须将管芯拔出，避免洗涤面的遮盖，并对表面污物进行预处理，污染物若不能及时清除会附着于器械表面，使得分泌物、血液、体液等在器械表面凝结干涸，会逐渐腐蚀器械，缩短器械使用寿命[11]。器械清洁难度与器械放置时间和保存方法有直接联系，干涸的污染器械无法彻底被清洗干净。为此，应在眼科手术结束后立即进行器械预处理工作，将手术器械放置于45 ℃温水中进行冲洗，去除器械表面污物，防止器械表面的血液、体液干涸，污物器械处理时间不宜超过6 h；其次可采用多酶清洗剂进行浸泡，控制水温30～40 ℃，避免采用物理或化学消毒方法[12]；另使用粘弹剂后应立即将器械浸在无菌水中，清理器械上残留的组织、血渍和污渍，确保肉眼观测无残留物存在后，方可进行手术器械清洗工作。建立眼科复用手术器械处理、转运、存储及使用特殊器械的存储系统，安装适当的防护罩或放置于器械盒中，消除可能产生的颗粒物材料。②二次污染。眼科手术器械使用过程经历环节较多，从使用、整理、运输、分类、清洁、灭菌、再运输，整个过程需多人配合完成，若其中一个环节疏忽则会增加器械损耗，造成二次污染。半自动清洗或手工清洗后不及时将手术器械进行烘干，仅使用纱布或毛巾擦拭器械，会导致器械直接或间接接触病原菌，影响灭菌效果[13]。有研究表明，器械清洗后器械表面附带水分与空气接触后，极易发生锈蚀等不良后果，影响手术安全和治疗效果[14]。因此，针对二次污染问题应严格按照要求及时对手术器械进行密封包装，要求清洗后器械控制在4 h内进行包装灭菌，强化供应室护理人员的消毒灭菌意识，提高其个人卫生管理和操作技能，普及器械清洗消毒灭菌相关知识及注意事项，告知清洗不合格的危害性和影响，制定阶段性自查和考核制度，避免手术器械二次污染[15]。包装材料应选择无微粒、无纤维脱落的包装材料，以预防TASS的发生。不能耐受高温的特殊眼科器械采用化学消毒时，应避免消毒液残留和二次污染。同时定期开展清洗环境管控，确保清洗环境及包装物的清洁状态，制定严格的眼科手术器械清洗标准，并要求包装时器械表面干燥、无污物、无锈迹、无水垢、关节良好、性能良好及外观光洁。③清洁剂选择。复用手术器械会因长时间使用，表面出现不同程度的磨损，对于结构复杂的器械、管道、齿槽等，若采用单一清洁剂或不合格清洁剂清洗，会导致器械清洗不彻底，甚至造成器械表面损伤，影响器械消毒和使用寿命[16]。由于清洁剂包含络合剂、螯合剂、酸、碱、酶、泡沫控制剂、表面活性剂、磷酸盐及防锈剂等成分，不同手术器械应匹配相应清洁剂，实施针对性清洗，避免对手术器械造成腐蚀或酸化。有研究表明，pH值>11的碱性清洗剂应避免用于铝、锡及锌等金属器械，酸性清洗剂避免用于不锈钢器械中[17]。因此，根据不同手术器械选择相应清洗剂，严格正确使用浓度、稀释比例、剂量和有效日期，配置高压水枪、气枪及专门适用清洗眼科手术器械的超声波清洗机、软水机、冷热纯化水、手工清洗槽及适用眼科手术器械的软毛刷等；采用含有脂肪酶、水解蛋白酶、淀粉酶等物质的多酶清洗剂，其pH值为弱碱性，且具有无毒、无味及无泡等特点，可分解脂肪、蛋白质及碳水化合物等污垢，尤其是对干涸污物分解效果显著[18]；同时可采取超声清洗联合多酶清洗法，超声波清洗法可对结构精密复杂的器械进行有效清洗，显著提升清洗质量。

综上所述，影响眼科复用手术器械清洗质量的因素较多，应着重培养专业器械清洗技术人员，采用标准化和科学化工作流程，严格监控各项环节质量，确保器械清洗质量和消毒彻底，才能够延长器械使用寿命和减少医源性感染。