前瞻性护理模式对重型颅脑损伤合并多发伤患者的影响

朱琼瑶，罗 慧，赫 为

(荆州市第二人民医院 湖北荆州434000)

随着经济不断发展，交通日益发达，意外事故所致创伤发生率也持高不下，其中重型颅脑损伤(SHI)合并多发伤属于最严重创伤，病死率达77%。SHI合并多发伤患者的伤情复杂，病情进展迅速，患者若短时间内无法获得有效救治，可导致其残疾甚至死亡[1-2]。SHI合并多发伤的救护处理较单纯颅脑损伤更为复杂，医护人员能否在黄金时机开展有效救治措施，准确评估患者伤情，积极、有预见性地实施护理措施，具有重大意义[2]。前瞻性护理模式应用于临床，护理人员可利用自身理论知识和临床实践经验，推测患者病情发展，注重护理过程中存在的风险，确定护理重点，将检查工作更替为预警工作，并采取预见性、目的性的管理措施进行干预，从而有效控制危重症患者病情进展，最大限度减轻患者痛苦，提高整体护理质量[3]。本文回顾性分析我院应用前瞻性护理模式的78例SHI合并多发伤患者的临床资料，探讨该模式对并发症、预后及创伤后应激障碍的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 将2017年5月1日～2018年5月31日实施前瞻性护理模式前58例SHI合并多发伤患者纳入对照组；将2018年6月1日～2019年5月31日实施前瞻性护理模式后78例SHI合并多发伤患者纳入观察组。纳入标准：经CT检查显示有明显颅内血肿，同时1个或多个脏器严重损伤者；格拉斯哥预后评分(GOS)5～12分，损伤严重程度计分法(ISS)评分20～51分者；年龄25～60岁者；发病至急诊救急时间20～180 min者。排除标准：伴有严重脑血管疾病者；合并严重器质性疾病者；伴颅脑感染者；合并糖尿病者；癫痫者；妊娠、哺乳期者；恶性肿瘤者。对照组男33例、女25例，年龄(36.12±3.64)岁；GOS评分(8.36±1.42)分；ISS评分：≥25分33例，<25分25例；颅脑损伤类型：脑挫伤18例，脑干损伤14例，脑内血肿15例，其他11例；受伤原因：交通事故35例，高处坠落伤14例，暴力伤5例，其他外伤4例；合并伤：腹腔内脏破裂38例，开放性骨折22例，多发性肋骨骨折26例，血气胸16例，肺挫伤21例。观察组男48例、女30例，年龄(35.68±3.55)；GOS评分(8.23±1.25)分；ISS评分：≥25分45例，<25分33例；颅脑损伤类型：脑挫伤25例，脑干损伤18例，脑内血肿20例，其他15例；受伤原因：交通事故45例，高处坠落伤21例，暴力伤7例，其他外伤5例；合并伤：腹腔内脏破裂48例，开放性骨折31例，多发性肋骨骨折38例，血气胸23例，肺挫伤25例。两组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 对照组 给予常规急救护理。接诊后立即进行心电图监护、病情观察、疾病护理和遵医嘱准备护理等。

1.2.2 观察组 在常规急救护理基础上实施前瞻性护理模式。联合脑外科、普外科、骨科、ICU等相关科室，由经过专项护理培训的护士组成护理小组，依照病情密切观察、初步评估、以往救急经验设计预见性护理程序，针对患者并发症和致死原因制定科学、操作性强的前瞻性护理策略。具体内容如下：①掌握正确抢救程序，实现快速救治。完善救治体系，贯彻“先救命、后治伤”的救治理念，强调抢救患者的“黄金时机”，即伤后2 h的快速救治，医护人员需具备高度责任感，坚持争分夺秒的精神，快速救治患者，使其恢复正常生命体征，就诊护士按照“ABCDE”即呼吸道(A,airway)、呼吸动度、频率(B,breathe)、脉率、血压、末梢循环(C,circulation)、神经系统(D,directe)、肢体活动、有无畸形(E,extremity)等5个步骤初步、快速判断患者是否存在脑、胸、腹等致命的损伤，并优先处理致命性损伤，抢救患者生命。②呼吸系统支持护理。创伤所致SHI合并多发伤患者气道阻塞、呼吸困难，可导致其意外死亡，临床需迅速、及时清理患者咽部分泌物和血液，行气管切开术。针对舌后坠者需放置口咽通气导管，为避免急性呼吸窘迫综合症；针对早期缺氧者给予机械通气，密切监测血气分析和脉搏血氧饱和度；针对多发性肋骨骨折伴血气胸患者，立即行胸腔闭式引流，必要时行纤支镜吸痰，预防低氧血症发生。③循环支持，早期复苏。针对失血过多者应快速输血补液，及时应用止血药物，并做好紧急止血手术准备，控制在2 h内保障患者抗休克成功；针对出血基本控制者，则取充分补液策略，建立2条以上静脉通路，必要时进行中心静脉置管，确保补充足够的液体，并依据患者病情交替使用胶体液和晶体；针对出血未控制者应采用限制性液体复苏治疗，输液1000～1500 ml后观察患者血压情况，血压不回升或回升再下降则减慢输液速度，控制平均动脉压60～70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。输液期间密切监测血压、中心静脉压、颅内压，积极降低颅内压，预防脑出血，指导脱水、利尿剂使用；若患者因急性脑受压出现脑疝，应在抗休克处理的同时行开颅减压术清除脑血肿。④合并伤护理。a.SHI合并胸腹脏器损伤护理：SHI合并胸腹损伤致伤机制复杂，存在生命体征不稳定、呼吸和循环功能衰竭、意识不清等情况，临床需保持呼吸道通畅，积极抗休克，保障氧合，及早进行体检和辅助检查筛选出腹部闭合性损伤的假阴性；并密切监测患者生命体征和腹部情况，观察有手术指征患者需立即做好术前准备，术后继续严密监测生命体征变化，并时刻观察腹部情况、引流液性质及量。b.SHI合并骨折护理：护士针对患者骨折情况(尤其针对意识障碍而无法表达骨折所引起的疼痛患者)进行预见性评估，观察肿胀、肤色、温度、脉搏、末梢血运情况，避免引发骨筋膜室综合征导致患者残疾甚至死亡。针对合并四肢、腰椎、骨盆骨折患者，注意避免搬动，轴线翻身，睡硬板床，观察肢体功能及末梢血运；针对四肢多发管状骨骨折、骨盆骨折，观察其是否存在呼吸不畅、皮肤、睑结膜有出血点情况，判断患者有无脂肪栓塞。c.SHI合并多发伤的脑保护：SHI患者一般会出现高热现象，多与中枢性高热和感染有关，可加速脑代谢率，加重脑缺血、缺氧，导致颅内压升高；体温每下降1 ℃，脑代谢率可降低67%，护士需积极采取降温措施改善脑缺血区的氧供应和降低颅内压，物理降温，如亚低温治疗仪、冰敷、冰帽、卧冰毯或头颈部等处放置冰袋，还可采取药物降温措施，如消炎痛栓、冬眠疗法等，保持体温33～35 ℃，依据患者病情干预时间为2～14 d。d.泌尿系统感染：严格执行无菌操作，保持导尿管通畅，集尿袋或导尿管远端低于患者膀胱高度或耻骨联合水平；保持会阴部清洁，每日定时进行尿道口清洁护理；根据患者情况针对性进行膀胱冲洗，每周行尿常规1次，观察、记录尿液颜色、性状及尿量。e.上消化道出血预防：观察胃液及大便颜色，若胃液为血性或咖啡色，或存在柏油样便、血便及腹胀情况，提示患者胃肠功能衰竭，出现上消化道出血。f.切口观察：注意切口是否存在渗血、渗液或血肿情况，保持引流管通畅，观察引流液颜色、性状、量，及时采集并送检各种标本，认真查阅检验报告，发现异常立即通知医生。⑤心理护理。SHI合并多发伤患者由于经历创伤事件，突然遭受严重打击，会产生不良心理，出现创伤后应激障碍(PTSD)，表现为惊厥、噩梦、失眠等症状，主诉头痛、胃肠道不适等躯体症状，严重影响其生活质量，不利于疾病预后。护理人员及时进行心理干预，嘱家属协助参与护理工作中，鼓励患者树立治疗疾病信心，情况严重者请专业心理医生进行干预，利用心理治疗和药物治疗纠正不良心理，促进患者康复。

1.3 观察指标 ①比较两组并发症发生情况，包括肺部感染、脑积水、PTSD、消化道出血、泌尿系统感染。②比较两组干预前后创伤严重度评分(ISS)、改良创伤评分(RTS)、神经功能缺损评分(NIHSS)评分。③比较两组预后情况。于出院前期，采用格拉斯哥昏迷评分(GCS)评估两组患者预后情况，分为恢复良好(13～15分)、中度残疾(9～12分)、重度残疾(6～8分)、植物生存(3～5分)4个等级。③比较两组恢复良好患者创伤后应激障碍查量表平民版(PCL-C)评分。PCL-C评估两组患者干预前后的创伤应激障碍程度，17个条目，采用Likert 5级评分法，总分≥50分提示创伤后应激障碍阳性。

2 结果

2.1 两组并发症发生情况比较 见表1。

表1 两组并发症发生情况比较[例(%)]

2.2 两组干预前后ISS、RTS、NIHSS评分比较 见表2。

表2 两组干预前后ISS、RTS、NIHSS评分比较(分，

2.3 两组预后情况比较 见表3。

表3 两组预后情况比较[例(%)]

2.4 两组恢复良好患者PCL-C评分比较 见表4。

表4 两组恢复良好患者PCL-C评分比较(分，

3 讨论

前瞻性护理模式属于一种新型护理理念，护理人员通过在临床实践中预见性评估疾病发展、可能存在的并发症及病情归转，注重整体护理的指导思想，前瞻性地将事后护理转变为事前预防护理，明确患者病情分级和护理重点，并实施有针对性、有目的性的护理干预措施，在保证护理质量持续提高的同时，将被动抢救理念转变为主动抢救理念[4-5]。SHI合并多发伤病情复杂、变化迅速、损伤危害性大，是患者伤残和死亡的主要原因之一，也属于脑外科救治护理中的难点。SHI合并多发伤患者预后不良主要与抢救的黄金时间、伤情和基础性疾病有关[6]。黄国兵等[7]研究指出，SHI合并多发伤后2 h是抢救患者的关键时刻，而伤后1 h即“黄金1 h”，可决定患者安危，医务人员在抢救过程中应严格贯彻“先救命、后治伤”的救治理念，将争分夺秒地保障患者生命体征平稳为首要任务。本研究结果显示，经前瞻性干预后，能明显改善SHI合并多发伤患者的ISS、RTS及NIHSS评分，优化GCS评分评估预后等级，减轻其颅脑损伤程度，修复受损神经功能，改善预后。本文前瞻性护理过程中，护士优先处理致命性损伤，抢救患者生命，快速、初步评估患者伤情，为挽救患者生命提供宝贵时间；及时清理呼吸道，根据患者病情实施气管切开术，给予机械通气治疗，针对多发性肋骨骨折伴血气胸行胸腔闭式引流和纤支镜吸痰，保障呼吸畅通，避免低氧血症和急性呼吸窘迫综合症发生，可提高抢救成功率[8]；根据患者失血情况针对性实施补液复苏治疗，针对失血未控制患者实施限制性液体复苏的策略，可避免患者因大量输液导致血压升高、组织供氧减少、代谢紊乱和酸中毒现象；同时，严密监测BP、CVP、ICP，可利于脱水、利尿剂药物指导，预防患者颅内高压、脑出血等并发症发生[9]；前瞻性处理患者合并伤，及早进行体检和辅助检查，可及时发现SHI合并胸腹脏器损伤患者的病情变化，避免漏诊、误诊，为具备手术指征患者做好围术期准备；预见性评估患者骨折情况，便于及时发现因休克无法表达骨折伤情的患者，积极预防骨折后并发症，避免患者预后不良；对患者积极实施降温护理，可降低脑组织代谢率，改善脑缺血、缺氧和颅内高压现象，积极预防泌尿系统感染、上消化道出血，观察切口情况，减少并发症发生，利于患者预后。SHI合并多发伤患者心理受到重创可出现PTSD，不利于疾病治疗和病情康复，影响患者日常生活，实施针对性心理干预措施，树立治疗信心，缓解负性情绪，减轻患者心理应激损伤，利于病情转归[10]。

综上所述，前瞻性护理模式可改善SHI合并多发伤患者的预后，减少伤后并发症发生，提高患者护理满意度，临床护理领域应用价值高。