品管圈降低手术室医护人员职业暴露及提高处理能力的效果观察

张宛越，李聪彦，张麦玲

(平顶山市第二人民医院 河南平顶山467000)

手术室是治疗、抢救的核心区域，配备医院重要的设备和技术力量，具有业务范围广、技术含量高的特点，但也是感染高危科室[1]。职业暴露是指劳动者在从事本职业活动中，接触病原体的血液、体液及其他潜在传染性物质的动态过程。美国血液暴露防治通报网络系统2012年数据显示，护士是发生职业暴露最高的岗位，加上手术室的特点，手术室护士成为职业感染的高危人群[2]。品管圈(QCC)是由相同、相似或具有互补性质的工作场所的人群自发组成的活动团体，通过集思广益、集体合作等方式，按照既定的活动流程和科学的方法和统计工具，解决现场管理等存在的问题。近年来，QCC在医疗行业中广泛应用，在护理管理、疾病治疗等方面均取得良好成果。为降低手术室职业暴露发生率，提升护理质量，我院手术室自2016年7月1日开展QCC活动，取得满意效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择医院手术室18名护理人员作为本次研究对象，男1名、女17名，年龄22～51(32.54±5.73)岁；参加工作2～21(10.24±4.27)年；护士长1名，主管护师4名，护师8名，护士5名；本科及以上8名，专科10名。所有成员均自愿参加本次研究。将2016年1月1日～6月30日设为对照组，手术室护士参与手术1421次；将2016年7月1日～12月31日设为观察组，手术室护士参与手术1436次。在研究期间未发生护理人员人事变动，所有护理人员均未请长假。

1.2 方法

1.2.1 成立QCC 由护士长牵头成立QCC小组，拟定圈长1名由护士长担任，副圈长2名由4名主管护师选举产生，其余15名作为圈员。采用头脑风暴的方式由圈员集思广益，共同确定圈名、圈徽、圈歌等。圈名由3个候选提案选举产生，最终确立“安全圈”作为圈名，以守护患者和护理人员共同的安全作为目标。

1.2.2 确立主题 对手术室实际存在的问题和需要改进的方面进行整理，将类似的方面归纳到同一个主题中，从上级政策、重要性、迫切性、圈能力4个方面进行评价[3]。经过2次圈会后最终确立“降低手术室医护人员职业暴露、提高问题处理能力”作为本次活动的主题。

1.2.3 制定计划 拟将本次QCC活动设定为6个月，第1个月制定主题和计划，设立目标，分析原因、制定对策；第2～4个月实施拟定的对策；第5个月确认改进策略的效果；第6个月进行分析和总结，并进行进一步的改进提高效果。

1.2.4 分析现状、设定目标 对照组手术室护士上报职业暴露101例次，发生率为7.11%。对手术室职业暴露资料进行回顾性分析发现，预防意识薄弱、护具使用不当是导致发生职业暴露的主要原因。此次QCC活动的重点为强化预防意识，有效使用护具。

1.2.5 剖析原因 确立目标后，全员对导致预防意识薄弱、护具使用不当的原因进行深度剖析。①预防意识淡薄：护理人员对职业暴露没有深刻认识，警惕性不高，自我保护的意识差。存在侥幸心理，在抽血、输液等护理工作时未按规定佩戴手套。部分新进入手术室的人员培训不到位或者自身护理防护知识和技巧不足。手术室护士工作量重、工作压力大，容易导致护理人员出现焦虑、不耐烦情绪。②手术室环境因素影响：手术室电刀、超声手术刀、氩气刀、高频电刀等仪器的频繁使用，其产生的烟雾可能导致护理人员出现眼部不适、过敏、恶心呕吐、上呼吸道疼痛等症状，严重者可能导致癌变[4]。③防护用具使用不规范：为保证无菌效果和减少耗材的使用，手术室内较多物品需要进行反复消毒。部分护理人员不安规定穿戴防护服和护目镜或者护目镜不符合标准，影响操作导致职业暴露；部分防护用具保护部位有限，导致前臂和面颈部处于暴露部位。④客观因素影响：手术室人员配备不足，部分医护人员加班多，容易造成疲劳，尤其是重大手术持续时间长，护理人员长时间处于应激状态，提高职业暴露的可能性。急诊手术患者一般性创伤多、开放性创口多，属于危急重症，加上急诊手术特殊性，感染机会也大大增加。⑤操作不规范：未严格按照相关规定进行操作，如重复使用口罩、手套等。

1.2.6 根据原因拟定策略并实施 针对上述原因，所有圈员进行集体头脑风暴，从可行性、效果性、自主性等方面对指标进行评价，根据帕累托法则[5]制定以下策略并实施。①提高自我防护意识：加强护理人员对职业暴露的学习，尤其是新进入科室的人员或实习生，加强职业暴露专业知识培训。将职业暴露作为安全文化宣传的重要部分，宣传其危害性和防护的重要性，鼓励护理人员相互提醒、相互监督和相互学习，营造良好的预防职业暴露的氛围。②改善手术室环境：保证手术室光线充足；紫外线消毒时关闭门窗；术中必要时穿防护服，使用铅板加强防护，以减少接触射线。③完善管理制度，加大投资力度：完善手术室护理管理制度，提高职业暴露的相关要求。合理分配和利用护理资源，减轻工作压力，提高工作环境。加大投资力度，购买更加专业、舒适的防护用具，加大对设备和护理用品的投资和维护。④完善检查化验：择期手术患者需要完善输血三项、乙肝三系检查[6]。医护人员配合完成术前访视，了解患者病情，对部分确定存在感染因素的患者加强防护。急诊手术患者一律按照感染手术对待，穿戴防水型手术衣、佩戴护目镜、手套等。巡回护士注意观察术中是否出现手套破损等情况。⑤规范操作程序，提高工作规范：规范器械摆放与传递方法，传递过程中做到稳、准、轻、快，提高与医生的配合默契度。熟练掌握技术操作，禁止徒手拆卸缝针、刀片等锐器，使用过的锐器必须放置于专门的盒中。污染针头及时更换，禁止回套针帽。侵入性操作时必须佩戴手套，急诊或未化验的患者手术时必须佩带护目镜，防止血液、体液等溅到。发现或疑似患者血液体液溅到皮肤或黏膜时应按照操作流程正规防护[7]。⑥做好标准预防：一旦发生锐器伤，应立即使用流水反复冲洗创口，将创口端血液挤出并进行消毒处理，使用生理盐水反复冲洗黏膜。处理完成后填写不良事件报告单，上报院感科、护理部等相关部门。按照标准预防流程进行抽血、免疫球蛋白注射等治疗，定期进行复查。发生血液喷射后，立即清除血迹，若溅到眼睛、皮肤，立即使用生理盐水冲洗，并更换手术衣。⑦科学合理排班：对择期手术进行合理安排班次[8]。保证护理人员充足休息，避免疲劳工作，重点工作时段增派人手，减轻压力，使护理人员以热情饱满的姿态迎接工作，避免安排状态不佳、心情不畅、注意力无法集中的人员参与手术。

1.3 观察指标 ①统计两组职业暴露发生率。②护理配合质量：采用自拟的手术室护理配合质量调查表评价。该调查表包括手术物品准备、器械传递、手术配合、仪器设备使用与管理、医护沟通、掌握医生习惯与要求等6个维度，每个维度采用5级评分法，并转化成为百分制计分，得分越高表示护理配合质量越高。该调查表Cronbach′s α系数为0.85，具有良好的信效度。③护士能力：根据手术室规章制度及标准操作流程对护理人员能力进行评价。包括手术室理论知识、手术室操作技能、协调沟通能力、临床实际护理能力、解决问题能力等方面，采用百分制评分，得分越高表示能力越强。

2 结果

2.1 两组职业暴露发生率比较 见表1。

表1 两组职业暴露发生率比较(例次)

2.2 两组护理配合质量评分比较 见表2。

表2 两组护理配合质量评分比较(分，

2.3 两组护士能力评分比较 见表3。

表3 两组护士能力评分比较(分，

3 讨论

职业暴露可能诱发感染性疾病，严重危害医护人员身心健康。手术室是职业暴露的高危环境，手术室医护人员长期处于职业暴露高危环境中。针刺、医疗废物误伤等不良事件是导致手术室医护人员发生丙肝、乙肝、艾滋病等血液传染性疾病的主要原因[9]。目前，手术室护士实施职业防护措施现状不容乐观[10]。提高手术室医护人员自我防护意识，降低职业暴露的发生率是手术室工作的重点内容。

为了降低手术室医护人员职业暴露发生率，提升护理质量，我科室组建了名为“安全圈”的QCC活动，确立“降低手术室医护人员职业暴露、提高问题处理能力”的活动主题，所有参与人员相互协作、集思广益，针对手术室目前职业暴露的现状进行分析，设定目标，解析要因，确立预防意识薄弱、护具使用不当为职业暴露发生的真因。并根据原因制定改进措施，包括提高自我防护意识、改善手术室环境、完善管理制度、加大投资力度、完善检查化验、规范操作程序、提高工作规范、做好标准预防和科学合理排班等。结果显示，观察组职业暴露发生率低于对照组(P<0.01)，与相关研究[11]结果基本一致；观察组手术物品准备、器械传递、手术配合、仪器设备使用与管理、医护沟通、掌握医生习惯与要求等方面的护理配合质量评分均高于对照组(P<0.01，P<0.05)，观察组手术室理论知识、手术室操作技能、协调沟通能力、临床实际护理能力、解决问题能力等方面的护士能力评分均高于对照组(P<0.01)；提示QCC活动能提高护理配合质量和护理人员能力。分析原因是QCC活动强调让圈员自发参与活动，并且享有高度的自主参与权和管理权，通过协商合作的方式增强团队凝聚力，加强圈员的责任心、自信心，调动工作积极性，提高圈员参与管理、解决问题的能力。

综上所述，在手术室开展QCC活动能够降低职业暴露发生率，提高护理配合质量和护士临床实际工作能力。