课题达成型品管圈在提升神经介入围术期深静脉血栓形成防控质量中的应用

常 晶，施 敏，刘 方

(郑州大学第五附属医院 河南郑州450052)

神经介入治疗是近年来随着影像学技术及介入材料学等学科的发展而建立起来的新兴治疗方案，神经介入治疗因其创伤小、成功率高、患者恢复快等优点，成为神经内科治疗脑血管疾病的重要治疗方法[1]。深静脉血栓形成(DVT)是神经介入术后较为常见的一类并发症，主要表现为术侧肢体肿胀或局部疼痛，行走时加剧，影响患者术后恢复及生活质量，部分严重者可因血栓脱落阻塞肺动脉而致患者下肢残疾甚至猝死[2]。因此，对神经介入术后并发DVT形成进行有效预防及护理，是促进患者术后恢复，降低致残率及病死率的关键。品管圈是由工作人员按一定的活动程序，采取科学工具及方法，集思广益解决工作、管理等方面的问题及课题的质量管理方式，近年来被广泛应用于护理质量控制方面，可提升医院的服务水平，改善医患关系[3]。课题达成型品管圈是品管圈的一种，相对于问题解决型难度较大，对于品管圈活动启动较早的医院或重点科室更为实用[4]。2016年2月1日～2019年7月31日我院将课题达成型品管圈活动应用于预防神经介入围术期患者DVT防控质量中，取得满意效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 以2015年2月1日～2019年7月31日我院收治的神经介入治疗的患者作为研究对象。将实施课题达成型品管圈活动前(2015年2月1日～12月31日)收治的178例患者纳入对照组，男86例、女92例，年龄42～77(52.63±10.22)岁；将实施课题达成型品管圈活动后(2016年2月1日～2019年7月31日)收治的222例患者纳入观察组，男112例、女110例，年龄43～79(53.44±9.89)岁。两组性别、年龄等资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会审核，患者对本研究知情同意。

1.2 课题达成型品管圈实施方法

1.2.1 选题背景 2015年度根据我院“预防护理质量评估标准”随机检查DVT患者护理措施实施情况，其预防护理措施落实合格率仅为60%；2015年度DVT预防护理满意度调查满意度仅85%，远低于我院满意度调查平均值。

1.2.2 成立小组 于2016年2月1日成立品管圈小组，本次活动涉及多科室，组圈过程遵循自愿原则，设圈长1名(由神经外科科室主任担任)，副圈长1名(由护士长担任)，副圈长主要协助圈长组织及开展任务，组员由专科护士及科内5名经验丰富的护士及1名神经外科医生组成。

1.2.3 主题确定 小组成员组织会议，主要结合相关工作经验及护理需求，通过头脑风暴法确定活动主题，根据上级政策、重要性及圈能力进行评分，最终确定以“提升DVT防控质量”为主题，圈名为“防控圈”，旨在针对DVT防控进行质量提升。

1.2.4 现状调查 小组成员根据“预防DVT护理质量评价标准”抽查50例Caprini评分≥3分的患者DVT，调查预防护理措施落实情况，根据调查结果制成柏拉图，确定未检测D-二聚体、未落实功能锻炼及动态评估及未正确使用弹力袜等为需改进内容。

1.2.5 课题明确化 结合目标及现状，确定本次活动的重点为通过提高DVT患者护理落实率，降低DVT发生率，提高护理满意度。针对这个主题，采用头脑风暴法对DVT病例发生发展过程中的关键流程进行分析，以鱼骨图形式展现DVT管理中存在的主要原因，最终从管理、人员及流程等方面选定了5个攻坚点。管理：将护理质量纳为医院管理重点项目；人员：提高护士相关理论及护理实践能力，提高护士的护理责任心；流程：制定护理人员操作规范及流程，制定分级护理流程。

1.2.6 目标设定 至2019年7月31日，提高DVT患者护理措施落实率至95%以上；将预防护理满意度由85%提升至95%。

1.2.7 最适对策研究 针对评选出的5个攻坚点，分别细化，依次展开进行对策研究。通过圈员评分，确定10条对策，对对策的可行性、经济性、迫切性及达成性等方面进行评价及调整，最终选定5条最适对策。分别是制定一体化制度管理流程；规范DVT风险评估程序；制定分级护理措施；建立护理人员系统操作规范；加强护理质量控制。

1.2.8 最适对策实施 ①制定医护一体化制度流程：成立医护一体化流程小组，结合护理现状进行医护一体化制度流程指引，医护人员进行学习及培训，建立关键环节质量控制指标，进行护理质量的改进。②规范DVT风险评估：患者入院后均采用血栓风险因素Caprini评估表[5]评估风险，根据评估结果进行相应血管超声或D-二聚体检查及相应的干预措施。落实各时间点的风险评估，新入院患者在24 h内完成DVT风险因素评估，高危患者每天评估1次，中度危险患者每3 d评估1次，低危险患者每周评估1次。③制定分级护理措施：根据患者评估结果制定分级护理措施，低危患者采用基础预防措施，如尽早下床活动、避免下肢穿刺及输液、多饮水等；中危患者实施中级预防措施，包括早期进行康复运动、使用弹力袜、禁烟及饮食调整等；高危患者在中危患者基础上行动态监测、抗凝药物使用等护理；极高危患者在以上护理基础上加强监控。④建立护理人员系统操作规范：针对护士在护理上存在的问题，制定“神经外科专员卧床患者DVT预防操作流程”“抗血栓弹力袜使用说明”“康复运动指引”等流程指引，规范护士操作规范并进行考核。⑤加强护理质量控制：护士长每日对护理措施落实情况进行抽查，主要针对DVT风险评估、康复运动及健康教育等方面进行检查，月底进行指标统计及分析，修订护士岗位说明书，将DVT预防护理落实率纳入护士岗位管理的关键绩效指标，对措施落实率<90%判定为不合格，圈长及副圈长根据检查结果进行指导并进行相应奖惩。

1.2.9 预期结果 制定医护一体化制度流程，建立关键环节质量控制指标；根据患者病情严格实行分级护理措施；护士培训考核制度的建立；护理措施质量控制制度的完善。

1.3 观察指标 于品管圈实施前后由质控组成员采用分层随机抽样方式抽查50例Caprini评分≥3分的患者DVT预防护理措施落实情况调查。记录品管圈活动实施前后患者DVT的发生率。采用本院自制《护理工作满意度调查表》嘱患者出院前填写，该问卷经过统计学信效度分析，总体Cronbach′s α系数值为0.948，主要调查内容包括基础护理、责任心、服务态度、健康教育及人文关怀等方面的内容，共20个条目，总分100分，根据评分判定患者满意度，81～100分为非常满意、60～80分为基本满意、<60分为不满意。

2 结果

2.1 两组护士落实DVT预防护理措施情况比较 见表1。

表1 两组护士落实DVT预防护理措施情况比较[例(%)]

2.2 两组DVT发生率比较 见表2。

表2 两组DVT发生率比较[例(%)]

2.3 两组护理满意度比较 见表3。

表3 两组护理满意度比较[例(%)]

3 讨论

品管圈活动通过团队力量，运用各种改善手法，群策群力，持续进行问题改善和质量提升，达到改善质量管理的目的[6]。本研究将品管圈活动应用于DVT预防护理措施的实施中，成立研究小组成员，对当前存在的问题进行考察、总结，提出关键环节问题，针对各个问题进行逐一改善。首先针对医院的管理问题提出修订和完善患者DVT预防护理流程和规范，完善考核制度，提高医院的管理效率；针对医护质量偏低的问题，对医生和护士进行培训及考核，将护理质量与绩效结合起来，充分调动护士护理积极性，提高医护人员对DVT预防的重视程度；制作健康手册，可提高患者及家属对DVT相关知识和认知，认识DVT预防护理的必要性，提高患者依从性；另外，建立护理质量控制制度，加强临床工作中的质量监督，建立对患者的长效保护机制。本研究对实施品管圈活动前后DVT预防护理措施落实率进行比较，结果显示，实施品管圈活动后风险评估、功能训练、指导戒烟、血管彩超检查、D-二聚体检查、避免下肢静脉穿刺及正确使用弹力袜等护理措施的落实率均高于实施品管圈活动前(P<0.01)；提示品管圈活动管理可通过调动护士的主观能动性，提高护士护理水平等保障护理措施的实施。进一步对实施品管圈活动前后DVT发病率进行比较，结果显示，实施课题达成型品管圈活动后DVT发生率降低(P<0.05)；提示品管圈活动可通过提高DVT护理措施落实率达到降低DVT发病率的目的。谭莉等[7]探讨了品管圈活动在多重耐药菌患者防控措施中的应用情况，结果显示，品管圈活动的实施使多重耐药菌患者隔离医嘱落实率由65.62%提高到85.00%，降低多重耐压均在医院传播的风险。居红飞等[8]研究表明，品管圈活动可提高股骨头骨折患者防拴预防的落实率。朱颖洁等[9]研究证实，品管圈活动可提高神经外科住院患者DVT预防护理措施的落实，降低DVT发生率，与本研究结果一致。

护理满意度是患者评价护理质量的指标之一，满意度调查是患者对护理工作的认可及护理质量的综合反映[10]。本研究对实施品管圈活动前后患者护理满意度进行调查发现，实施品管圈活动后患者护理满意度提升(P<0.05)；提示品管圈活动一定程度上提高了护理质量。品管圈活动对加强患者及家属的预防教育，使患者对病症有更好认知，防止因患者认知不够造成不良事件发生，导致护理满意度下降；通过责任制度的管理，提高护士及医生的责任意识，提高医护人员对患者的持续监控及有效帮助，提高医患之间的交流，让患者感受到安全感，增加对医护人员的信任感；另外，分级护理方式可针对患者病症情况进行护体。潘艳红[11]研究表明，实施品管圈护理模式后患者不良事件及并发症发生率均降低，护理满意度较实施活动前提升。孙万瑶[12]证实，品管圈活动可提高手术室护理质量，提高治疗效果，与本研究结果一致。

综上所述，课题达成型品管圈活动可提高DVT预防措施的落实率，降低DVT发生率，提高患者护理满意度。