口腔癌患者术后认知功能障碍影响因素分析

曾 媛，符安晖，朱 伟

(中南大学湘雅医院 湖南长沙410000)

口腔癌包括原发于唇、舌、口底等诸多部位的恶性肿瘤[1]。我国每年新增口腔癌患者超过4.56万，且5年生存率不足60%，严重损害患者呼吸、语言发音、饮食吞咽等功能[2-3]。术后往往导致患者吞咽困难、语言不清、外形改变。王翠萍等[4]研究指出，除行为动作障碍外，因毁容、疼痛等因素还会导致患者谵妄、情感障碍、思维障碍等。术后认知功能障碍多指术前无精神异常的患者，麻醉术后产生中枢神经系统并发症，尤其老年人群发生率约为18%，包括记忆受损、学习困难、注意力难集中等症状[5]。为提高治疗效果，改善预后，本研究分析了口腔癌患者术后认知功能障碍的影响因素。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 调查对象 选取我院2018年9月1日～2019年9月30日收治的320例口腔癌手术患者为研究对象。纳入标准：①在我院经组织病理学、影像学检查确诊为口腔癌，且无远处转移；②符合手术治疗指征；③术前未接受抗肿瘤诊疗；④意识清晰、且具有基本阅读、沟通与理解能力；⑤年龄18～80岁；⑥患者及家属自愿参与本次调查。排除标准：①合并其他部位恶性肿瘤；②存在认知障碍与精神疾病；③合并严重呼吸系统疾病或存在疾病复发情况；④遵医行为依从性差；⑤因各种因素中途退出调查。根据是否发生术后认知功能障碍分为认知功能障碍组(n=53)和无认知功能障碍组(n=267)。认知功能障碍组男27例、女26例，年龄23～79(65.27±5.49)分；受教育程度：初中及以下19例，初中以上34例；定期复诊：是40例，否13例。无认知功能障碍组男141例、女126例，年龄22～78(54.98±4.90)分；受教育程度：初中及以下80例，初中以上187例；定期复诊：是246例，否21例。本研究经医院伦理委员会审核。

1.2 调查方法 经我院病案管理部门同意后，提取患者病历资料，初步筛选符合纳入条件病例，再采取我院自制的调查问卷，收集包括年龄、受教育程度、合并慢性疾病、下颌骨节段切除、并发呼吸机相关性肺损伤(VILI)、舌切除、手术创伤应激、浅度麻醉、定期复诊、睡眠-觉醒节律紊乱、焦虑或抑郁、吞咽困难评分、微型营养评分、社会支持度评分等14项相关因素。调查问卷由专业人员现场发放讲解，并由患者独立完成后收回，本次调查问卷共发放问卷320份，有效问卷320份，有效回收率为100%。

1.3 术后认知障碍评估标准 采取DSM-5诊断标准对口腔癌术后认知障碍情况进行评估，分为无认知障碍、轻度神经认知障碍、重度神经认知障碍[6]。患者焦虑抑郁情况、吞咽困难程度、社会支持度、微型营养状况等评估分别选择医院焦虑抑郁量表(HADS)、中文版安德森吞咽困难量表(MDADI)、社会支持评定量表(SSRS)及微型营养评估记录表(MNA)进行评估[7-8]。以上量表经临床验证均具有较好信度和效度。

1.4 统计学方法 应用SPSS 15.0软件进行数据统计分析。计数资料采用χ2检验，对口腔癌患者术后认知功能障碍影响因素采取单因素分析和多因素Logistic回归分析。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 术后认知功能障碍影响因素单因素分析 单因素分析结果显示：年龄、并发VILI、舌切除、手术创伤应激、浅度麻醉、定期复诊、睡眠-觉醒节律紊乱、MDADI评分、MNA评分、SSRS评分等相关因素差异有统计学意义(P<0.05)；受教育程度、合并慢性疾病、下颌骨节段切除、焦虑或抑郁等相关因素比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 术后认知功能障碍影响因素单因素分析

2.2 术后认知功能障碍影响多因素Logistic回归分析 在单因素分析结果基础上，以是否发生术后认知功能障碍为因变量，纳入单因素分析中有统计学意义的相关因素为自变量，进行Logistic回归分析，结果显示：高龄(OR=6.137)、并发VILI(OR=10.354)、手术创伤应激(OR=8.622)、浅度麻醉(OR=9.214)、睡眠-觉醒节律紊乱(OR=10.289)是影响口腔癌患者术后认知功能障碍的独立危险因素(P<0.05)。见表2。

表2 术后认知功能障碍影响多因素Logistic回归分析

3 讨论

由于口腔体积小、解剖结构复杂，围术期口腔积液、血液等极易造成气道堵塞[9]。此外，手术时期机械通气时长≥8 h，气管切开术后留置气管导管≥12 h，也容易导致手术局部制动、排痰困难等[10]。同时，口腔、面部形态改变或缺损加重患者心理负担。本研究结果显示，高龄、并发VILI、手术创伤应激、浅度麻醉、睡眠-觉醒节律紊乱等均为影响口腔癌患者术后认知功能障碍的独立危险因素，对上述危险因素进行讨论分析，并提出相应护理措施。

3.1 高龄 年龄≥65岁(OR=6.137)是导致口腔癌患者术后认知功能障碍的主要危险因素，可能与高龄患者与认知功能相关的中枢胆碱能系统功能降低，胆碱能神经元数量减少，并存在萎缩、退行性变现象，致使执行能力、记忆力等认知相关功能减退等因素有关。这与毛元元[10]研究结果一致。同时，多数高龄患者合并高血压与高血糖，高血糖易产生氧化应激、血糖波动异常甚至诱发炎症及神经细胞凋亡，高血压则导致口腔癌患者术后脑血管自动调节功能减弱，影响大脑供血，加上大多老年患者大脑代偿能力较弱，均增加认知功能障碍风险。因此，入院评估时，详细了解高龄患者既往病史，有无高血压、糖尿病等基础疾病，积极协助医生采取早期干预，术前确保各指标已达正常水平。

3.2 并发VILI 术后并发VILI(OR=10.354)是口腔癌患者术后认知功能障碍发生率增加的独立影响因素。邢为刚[11]研究报道，口腔癌患者手术期机械通气时间≥8 h，术后留置气管导管时间≥12 h，导致机体炎性因子异常释放，围术期局部制动、排痰难度加重，极易并发VILI，同时由于肺损伤导致肺部大量细胞因子、白细胞趋化，且VILI并发过程易诱发低氧血症，即使采取麻醉等措施降低脑氧耗，仍会损害患者脑功能，进而诱发患者术后认知功能障碍发生。这与相关研究[12]结果相符。因此，护理人员应严密观察口腔癌术后患者心电图情况、血压、脉搏、血氧饱和度等指标，维持呼吸通畅，评估患者意识状态，加强气管插管、负压引流管、导尿管等管道护理，根据病情尽早拔除留置导管、缩短机械通气时间。

3.3 手术创伤应激 发生手术创伤应激(OR=8.622)是口腔癌患者术后认知功能障碍独立危险因素。分析原因：一方面，手术创伤刺激机体交感神经兴奋，致使血液中肾上腺素、去甲肾上腺素、儿茶酚胺等浓度升高，加上长时间手术使患者耐受性偏低，术后持续应激兴奋状态，增加了认知功能障碍风险。另一方面，有文献报道，手术创伤应激与诱发患者发生下颌骨断裂、牙齿缺失、大量失血、外周炎性反应密切相关[13]；如手术创伤应激会诱发外周炎症反应，使得介质直接或间接穿过血脑屏障，发生中枢神经系统免疫性炎性反应，损害患者术后认知功能，另外术中大量失血可能导致血压波动、脑组织缺氧，成为导致神经功能障碍的重要原因[14]。因此，术前应给予患者围术期注意事项及积极心理疏导，正确应对手术创伤引起的应激情况，加强安全管理。

3.4 麻醉程度 浅度麻醉(OR=9.214)是口腔癌患者术后认知功能障碍独立危险因素。有文献表明，全麻用药会对口腔癌围术期患者中枢神经系统产生一定影响[15]。但其与认知功能障碍具体规律尚未明确。本研究表明，相较于深度麻醉，浅度麻醉患者术后认知功能障碍发生率增加(P<0.05)；分析原因可能与皮质醇、β-内啡肽等细胞因子相关。郭琼[16]研究认为，皮质醇血症直接导致认知功能降低，浅度麻醉患者由于一定程度增加患者疼痛应激反应，进而促使糖皮质激素分泌过高，诱发皮质醇血症，损害海马区神经元，进而导致认知功能异常改变。因此，条件允许下尽量增加麻醉深度，加强个体化镇痛，辅以安慰性语音、音乐疗法等分散注意力的非药物性镇痛，及时向患者解释疼痛原因并安抚患者恐惧情绪，以预防认知功能障碍发生。

3.5 睡眠-觉醒节律紊乱 睡眠-觉醒节律紊乱(OR=10.289)造成的延长日间睡眠时长，降低夜间慢波睡眠与快动眼睡眠，进一步提高口腔癌患者术后认知功能障碍风险。有调查显示，高效睡眠利于突触循环恢复，提升学习记忆能力，相反，睡眠-觉醒节律紊乱则极易损害海马的学习、记忆功能，诱发淀粉样蛋白β沉积、神经炎症、特定神经递质系统变异，另外还会加重术后患者负性情绪、意志消沉、记忆力降低等，以上均为导致认知功能障碍发生的原因[17]。这与朱晓琳[18]研究结果一致。因此，采取舒适体位、次催眠疗法、加强早期氧气雾化，为睡眠欠佳患者营造良好睡眠环境，以促使机体尽快恢复，降低认知功能障碍风险。

综上所述，口腔癌患者术后认知功能障碍的发生与诸多因素密切相关，建议医护人员针对上述独立影响因素给予患者针对性干预，以促进患者术后康复。